| Introdução |
O escopo, a magnitude e a velocidade da pandemia COVID-19 foram surpreendentes e continuam a evoluir rapidamente. Até o momento, mais de 80 milhões de pessoas foram infectadas com a síndrome respiratória aguda grave coronavírus-2 (SARS-CoV-2) em todo o mundo e pelo menos 1,7 milhões morreram.
Como resultado, o impacto total dessa catástrofe global de doenças infecciosas provavelmente não será avaliado nos próximos anos. No início da pandemia, a atenção pública e científica se concentrou na morbidade e mortalidade aguda associada ao COVID-19. No entanto, vários meses após a pandemia, surgiram relatórios descrevendo sequelas físicas e neuropsiquiátricas persistentes após a infecção por SARS-CoV-2.
Embora os sintomas neuropsiquiátricos residuais ou persistentes não sejam incomuns em sobreviventes gravemente enfermos após a admissão em uma unidade de terapia intensiva (UTI), estudos de acompanhamento pós-COVID-19 revelam que infecção leve e até mesmo assintomática pode levar a declínio cognitivo, delírio, fadiga extrema e sintomas de humor clinicamente relevantes.
Essas descrições refletem relatos históricos de complicações neuropsiquiátricas pós-pandêmicas, como encefalite letárgica, bem como descrições das sequelas de outras doenças respiratórias pandêmicas.
Evidências recentes sugerem que a doença psiquiátrica é um fator de risco e uma consequência do COVID-19.
Em um grande estudo de coorte baseado em prontuário eletrônico (EHR) de mais de 60.000 casos de COVID-19, um diagnóstico psiquiátrico documentado no ano anterior foi associado a um risco aumentado de 65% de COVID-19 em comparação com uma coorte de pacientes com doenças físicas problemas de saúde sem diagnósticos psiquiátricos. Além disso, durante os 3 meses após o diagnóstico de COVID-19, 18% dos pacientes tiveram um diagnóstico psiquiátrico e quase 6% representam um novo diagnóstico (por exemplo, demência, ansiedade e insônia).
Czeisler et al., observaram que populações específicas foram afetadas de forma desproporcional (por exemplo, adultos jovens, pacientes hispânicos e negros, trabalhadores essenciais, cuidadores não remunerados e pessoas com doenças psiquiátricas pré-existentes).
| Objetivo |
Os objetivos da revisão foram descrever as complicações neuropsiquiátricas pós-agudas da COVID-19, as possíveis etiologias desses sintomas persistentes do sistema nervoso central (SNC) e fornecer recomendações para a avaliação e tratamento psiquiátrico de pacientes em recuperação de COVID-19 que se apresentam em centros de atenção primária.
| Achados recentes |
Mais de 30% dos pacientes com COVID-19 hospitalizados podem apresentar declínio cognitivo, depressão e ansiedade que persistem por meses após a alta. Esses sintomas são ainda mais comuns em pacientes que necessitaram de cuidados intensivos devido aos graves efeitos do vírus.
Além do estresse psicológico associado à pandemia, vários mecanismos biológicos foram propostos para compreender os sintomas neuropsiquiátricos observados na COVID-19.
Dada a pesquisa limitada sobre intervenções eficazes, os autores recomendaram estratégias farmacológicas e comportamentais com evidências estabelecidas em outras populações com condições médicas.
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Caso clínico Um homem de 62 anos com histórico de osteoartrite, mas sem histórico médico ou psiquiátrico formal, apresentou-se ao pronto-socorro (PS) com um sintoma primário de dor no quadril. No pronto-socorro, o exame físico e mental do estado era relativamente normal. Especificamente, o paciente estava afebril, o exame pulmonar era normal e seu estado mental não estava significativamente alterado. Os exames de imagem e laboratoriais revelaram lesão renal aguda (IRA, creatinina sérica 1,7 mg/dl), que levou à internação hospitalar. O teste COVID-19 foi feito e deu positivo. A família observou que um dos filhos do paciente havia sido recentemente exposto à COVID-19 no trabalho e posteriormente testado positivo. Eles também relataram que o paciente havia ficado "confuso" nos dias anteriores à apresentação. Poucas horas após a admissão na unidade da COVID-19, a creatinina do paciente normalizou, mas ele rapidamente se tornou beligerante, diminuindo as intervenções e exigindo alta. O psiquiatra do hospital diagnosticou o paciente com delírio agudo e, com base na história obtida de sua família, um distúrbio neurocognitivo leve pré-existente. Risperidona 0,5 mg por noite foi recomendada para agitação, que melhorou gradualmente ao longo dos 5 dias de hospitalização. No momento da alta, o paciente foi aconselhado a ir a uma clínica pós-COVID para gerenciamento contínuo de seus sintomas neuropsiquiátricos persistentes, potencialmente precipitados por infecção por SARS-CoV-2. |
| Etiologias dos sintomas neuropsiquiátricos |
O SARS-CoV-2 é um vírus de RNA de detecção positiva, de fita simples, com uma morfologia em forma de coroa. É um coronavírus humano (HCoV) no gênero beta da família coronaviridae.
Durante a entrada na célula, o SARS-CoV-2 liga-se à enzima conversora de angiotensina 2 (ACE2) na superfície da célula-alvo para facilitar a fusão das membranas viral e hospedeira. A ACE2 existe nas membranas celulares dos pulmões, trato gastrointestinal (GI), miocárdio, túbulos renais e bexiga. Consequentemente, os coronavírus são tradicionalmente considerados doenças pulmonares, muitas vezes acompanhados de sintomas gastrointestinais.
No entanto, os pacientes com COVID-19 demonstraram uma alta prevalência de sintomas neuropsiquiátricos. Vale ressaltar que tanto o SARS-CoV-1 quanto o MERS-CoV demonstraram a capacidade de infectar o SNC, especialmente o tronco encefálico. O conhecimento do SARS-CoV-1 e MERS-CoV contribuiu para quatro mecanismos propostos de envolvimento do SNC pelo SARS-CoV-2.
Em primeiro lugar, os sintomas neuropsiquiátricos de COVID-19 são mais frequentemente devido a uma ampla variedade de fatores biológicos e ambientais, incluindo anormalidades eletrolíticas, inflamação do fígado, função renal prejudicada, oxigenação prejudicada, hiperinflamação e isolamento devido a problemas de saúde pública que levam ao delírio.
Pessoas com idade mais avançada apresentam risco aumentado de delírio devido a esses múltiplos contribuintes e podem apresentar efeitos neuropsiquiátricos agudos e de longo prazo após um episódio de delírio.
Em segundo lugar, a reação imune induzida por vírus e a autoimunidade (durante ou após uma infecção aguda) fornecem outra via pela qual o SARS-CoV-2 pode afetar a função do SNC.
Terceiro, a coagulopatia induzida por SARS-CoV-2 causou uma ampla variedade de falências orgânicas. A invasão viral do endotélio vascular levando a cascatas trombóticas e inflamatórias ativadas no meio de um estado hipercoagulável pode levar a eventos cerebrovasculares. O AVC é o achado neurológico mais comum em imagens de pacientes hospitalizados com SARS-CoV-2.
O acidente vascular cerebral pode até ser um sintoma manifesto, embora mais comumente seja parte do envolvimento de vários órgãos. Além disso, o AVC em si é um fator de risco para depressão, e os pacientes com AVC COVID-19 apresentam risco significativamente aumentado de desfechos desfavoráveis.
Finalmente, a invasão viral direta do SNC foi demonstrada, embora esse ataque pareça ser raro. Alguns relatos identificaram o vírus no SNC mesmo entre pacientes com sintomas graves. Devido à perda prevalente e bem documentada do paladar e do olfato em pacientes infectados, foi proposta a invasão direta do SNC pelo SARS-CoV-2 por meio da migração axonal olfatória.
No entanto, trabalhos subsequentes mostraram que na verdade são as células epiteliais olfatórias que fornecem suporte metabólico aos neurônios sensoriais olfatórios, e não os próprios neurônios que provavelmente estão envolvidos.
Portanto, a invasão direta de SARS-CoV-2 no SNC é mais provável de ocorrer na barreira hematoencefálica (BBB) por meio de (1) migração transcelular (por meio de células endoteliais do hospedeiro); (2) migração paracelular (através de junções estreitas); e (3) uma célula "cavalo de Tróia" do sistema imunológico que passa pela barreira hematocefálica.
| Trastornos neurocognitivos |
Existem poucos dados sobre as consequências cognitivas de longo prazo do COVID-19. Um estudo de 279 pacientes com COVID-19 hospitalizados descobriu que 34% relataram perda de memória e 28% descreveram uma concentração alterada aproximadamente 3 meses após a alta.
Achados semelhantes foram observados após a infecção com outros coronavírus, com 20% relatando déficits cognitivos meses ou anos após a infecção inicial. No grande estudo EHR de Taquet et al, a recorrência de demência após a hospitalização por COVID-19 foi 2 a 3 vezes mais comum do que a observada após a hospitalização por outros eventos médicos.
Nos casos mais graves de COVID-19, é provável que os déficits cognitivos de longo prazo sejam as sequelas do delírio experimentado durante as fases agudas da doença. Particularmente em pacientes mais velhos, como em nosso caso ilustrativo, o delírio é um dos sintomas mais comuns em pacientes com COVID-19 que se apresentam no pronto-socorro, e pode ser o único ou o principal sintoma da infecção por SARS-CoV-2.
O delírio ocorre em pelo menos 30% dos pacientes com COVID-19 hospitalizados e é substancialmente mais comum naqueles que requerem internação na UTI.
É interessante que o delirium também foi descrito em pacientes com COVID-19 que não apresentam complicações médicas sérias, e relatos de "névoa cerebral" estão sendo mencionados entre pacientes que apresentam sintomas mais leves hospitalizados e presumivelmente sem delírio.
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Princípios comuns para o tratamento de complicações neuropsiquiátricas da COVID-19 no ambiente de atenção primária • Considere a infecção por SARS-CoV-2, além do estresse relacionado à pandemia, como um possível fator de causar novos ou agravamento dos sintomas neuropsiquiátricos. • Reconhecer que os pacientes com doenças psiquiátricas pré-existentes têm maior probabilidade de se infectar com SARS-CoV-2, experimentar as consequências neuropsiquiátricas do COVID-19 e sofrer piores resultados médicos. • Os sintomas devem ser monitorados longitudinalmente, em intervalos regulares, usando escalas de avaliação validadas e questionários para detectar depressão, ansiedade, estresse pós-traumático, uso de substâncias, tendências suicidas e preocupações cognitivas. • Medicamentos baseados em evidências e terapias comportamentais usadas para tratar os sintomas em outras populações clinicamente doentes podem ser usados no contexto de uma infecção ativa ou na resolução de SARS-CoV-2, mas os provedores devem estar cientes das possíveis interações medicamentosas, particularmente os profissionais como efeitos inflamatórios, pró-trombóticos e arritmogênicos de COVID-19. • Dados os múltiplos sistemas de órgãos afetados pela COVID-19, recomenda-se atendimento altamente coordenado em conjunto com outros especialistas (por exemplo, cardiologia, nefrologia, doenças infecciosas, pneumologia, neurologia, medicina de reabilitação). • A telessaúde representa uma oportunidade de expandir o acesso aos cuidados de saúde mental e ao mesmo tempo mitigar a propagação do vírus; entretanto, os provedores devem considerar a pesquisa limitada sobre a eficácia da telepsiquiatria para certas populações (por exemplo, transtornos psicóticos) e desenvolver planos para os cuidados pessoais necessários (por exemplo, administração de medicamentos injetáveis de ação prolongada, programas de tratamento com metadona). |
| Trastornos do estado de ânimo e ansiedade |
Durante e após a infecção por COVID-19, os pacientes apresentam risco aumentado de depressão e ansiedade. Aproximadamente um mês após a infecção, 31-38% dos pacientes relatam sintomas depressivos, 22-42% relatam sintomas de ansiedade e 20% relatam sintomas obsessivo-compulsivos.
As taxas variam de acordo com a população estudada, os métodos usados para avaliar os sintomas e o tempo decorrido desde a avaliação dos sintomas de infecção. A maioria dos estudos é transversal e a maioria é da China.
Embora os sintomas de depressão e ansiedade sejam mais comuns do que os diagnósticos formais de ansiedade ou humor em sobreviventes de COVID-19, uma proporção não insignificante de pacientes preenche os critérios diagnósticos para um transtorno psiquiátrico.
A ideação suicida também aumenta após um diagnóstico de COVID-19. Em um estudo, 3,5% dos entrevistados relataram tendências suicidas 1 mês após a infecção. Houve vários relatos de casos de pacientes com COVID-19 que tentaram suicídio durante ou antes da hospitalização. No entanto, continua a ser prudente suspender o julgamento final sobre a relação entre COVID-19 e suicídio até que os estudos epidemiológicos definitivos possam ser concluídos.
| Trastorno de estresse pós-traumático |
O transtorno de estresse pós-traumático (TSPT) foi um dos transtornos psiquiátricos mais comuns diagnosticados entre os sobreviventes de SARS e MERS, com uma prevalência de quase 40% em 6 meses após a alta. Não surpreendentemente, a prevalência de TSPT entre os sobreviventes de COVID-19 é pelo menos tão alta quanto em surtos de coronavírus anteriores.
É interessante notar que muitos fatores de risco para COVID-19 também são fatores de risco para TSPT. Especificamente, altas taxas de obesidade, diabetes, síndrome metabólica, doenças cardiovasculares e doenças autoimunes são observadas em pacientes com PTSD.54-56
Pacientes com COVID-19 também apresentam taxas desproporcionalmente altas de comorbidades médicas, incluindo obesidade, diabetes, doenças cardíacas e pulmonares crônicas, bem como disfunção imunológica.57-59 Delirium e cuidados em nível de UTI, ambas complicações comuns de COVID-19,16,26,60 também são fatores de risco para TSPT, com aproximadamente 20% dos sobreviventes de cuidados intensivos experimentando PTSS 12 meses após a alta.
Até o momento, o tratamento medicamentoso específico para TSPT relacionado à COVID-19 não foi estudado. No entanto, conforme discutido, os princípios básicos do tratamento para o TSPT podem ser aplicados em pacientes com problemas médicos, considerando as possíveis interações medicamentosas e as possíveis disfunções orgânicas na seleção dos medicamentos e as doses.
Embora as evidências apoiem o uso do inibidor da recaptação da serotonina-norepinefrina (SNRI) venlafaxina e SSRIs para TSPT em pacientes com condições médicas, os riscos potenciais devem ser cuidadosamente considerados caso a caso.
Novamente, a paroxetina não é recomendada em pacientes com condições médicas devido à sua meia-vida curta, perfil de efeitos colaterais anticolinérgicos e risco aumentado de interações medicamentosas. Vários estudos mostraram uma redução na frequência e intensidade dos pesadelos, bem como uma melhora em outros sintomas de TSPT, em pacientes que receberam prescrição do bloqueador do receptor alfa-1, prazosina.
Existe evidência de que os serviços psicoeducativos proporcionados na linha dos sobreviventes de COVID-19 com TSPT estejam sendo uteis, ainda que o acesso restrito a internet e o mal estado de saúde de muitos pacientes afetados fazem com que as intervenções psicológicas sejam preferíveis quando possível.
A terapia cognitivo-comportamental baseada na exposição (TCC) tem o mais alto nível de evidência em pessoas com TSPT, enquanto o aconselhamento de apoio, treinamento de resiliência e primeiros socorros psicológicos têm algumas evidências no tratamento de TSPT. Ressalta-se que o questionamento psicológico não traz benefícios para o TSPT, pode causar malefícios e deve ser evitado.
| Trastornos psicóticos |
Desde a pandemia de influenza espanhola em 1918, taxas mais altas de psicose foram observadas durante muitas pandemias ou epidemias. No início da pandemia COVID-19, um estudo observacional da China relatou um aumento de 25% na incidência de transtornos psicóticos.
Essa relação foi amplamente atribuída ao considerável estresse psicossocial da pandemia, mas, como descrito acima, também havia suspeita de mecanismos mais diretos. É interessante notar que 0,9-4% das pessoas expostas a infecções virais desenvolvem psicose, que é muito mais alta do que a incidência na população geral de 15,2 por 100.000 pessoas.
Houve vários casos de vários países detalhando o primeiro episódio de sintomas psicóticos em pacientes com COVID-19. Não há dados suficientes para esclarecer uma apresentação típica da psicose COVID-19, mas características notáveis desorganizadas e confusas foram descritas.
Em comparação com pacientes que desenvolvem psicose precipitada por estresse relacionada à pandemia, esses pacientes são menos propensos a endossar paranóia ou conteúdo delirante sobre COVID-19. Eles também são menos propensos a ter uma história familiar de psicose e são mais propensos a se apresentar em uma idade atípica com um início subagudo e recuperação relativamente rápida após o tratamento com antipsicóticos em baixas doses.
O tratamento com COVID-19 também pode precipitar psicose. Especificamente, a cloroquina e a hidroxicloroquina, uma vez que os pilares do tratamento COVID-19, podem causar alucinações e outros sintomas psicóticos.
Este risco é exacerbado em pacientes recebendo terapia combinada de lopinavir/ritonavir devido à inibição do CYP3A4. A administração de corticosteroides em altas doses, que continua sendo um dos poucos tratamentos eficazes para a infecção grave por COVID-19, pode levar a sintomas psicóticos, que também foram especificamente descritos no contexto do tratamento de doenças virais.
| Trastornos por uso de substâncias |
Quando a COVID-19 foi declarada uma pandemia global, os Estados Unidos já estavam em meio a outra crise de saúde pública: a epidemia de opioides. Em junho de 2020, o CDC relatou que aproximadamente um em cada 10 americanos começou a usar substâncias ilícitas ou aumentou a quantidade e/ou frequência do uso de substâncias devido à pandemia de COVID-19. Sem surpresa, haverá mais mortes por overdose de drogas em 2020 do que em qualquer ano anterior.
| Infraestrutura clínica pós-COVID |
Clínicas interdisciplinares pós-COVID-19 estão atualmente sendo estabelecidas em vários centros médicos. Na Universidade da Carolina do Norte em Chapel Hill, uma "Clínica de Recuperação COVID" foi criada recentemente.
Como o COVID-19 afeta vários sistemas de órgãos e exigirá acompanhamento em várias especialidades, esta clínica tem como objetivo fornecer cuidados de forma sistemática e cuidadosamente coordenada. O objetivo da clínica é ajudar sobreviventes adultos de COVID-19 que apresentam complicações médicas contínuas, sintomas residuais e/ou perda de independência funcional.
A clínica integra provedores com experiência complementar para melhorar o atendimento ao paciente e fornecer alcance educacional aos profissionais de saúde e à comunidade. A principal especialidade da clínica é a Medicina Física e Reabilitação.
O grupo clínico central é formado por médicos de medicina interna, psiquiatria, neuropsicologia, fisioterapia, saúde ocupacional e fonoaudiologia. Também existe um grupo colaborativo que inclui cardiologia, nefrologia, doenças infecciosas, pulmão, geriatria, neurologia, nutrição e outros especialistas.
Os pacientes são examinados por telefone com uma bateria de instrumentos validados e, conforme indicado, são avaliados pessoalmente na clínica para posterior avaliação e tratamento. Além do objetivo de fornecer atendimento clínico excepcional aos pacientes afetados pelas consequências do COVID-19, a clínica foi projetada para facilitar oportunidades únicas de ensino e pesquisa.
| Conclusão |
A compreensão científica do impacto do COVID-19 continua a evoluir rapidamente. Existem dados emergentes relacionados a uma ampla gama de sequelas neuropsiquiátricas após a infecção por SARS-CoV-2. Devido à complexidade do COVID-19 e seu tratamento, os pacientes afetados podem exigir um acompanhamento longitudinal mais adequado por equipes multidisciplinares.
Para acelerar o conhecimento médico sobre os efeitos de longo prazo do COVID-19, seria extremamente útil para essas clínicas pós-COVID reunir dados em bancos de dados compartilhados. Os ensaios clínicos também são urgentemente necessários para esclarecer as estratégias de tratamento ideais para os impactos neuropsiquiátricos e outros impactos potencialmente de longo prazo do COVID-19.
É importante considerar COVID-19 como uma causa de sintomas psicóticos de início recente. Pacientes com psicose relacionada a COVID-19 podem apresentar níveis elevados de PCR, ferritina, LDH e dímero-D, bem como níveis elevados ou reduzidos de leucócitos ou plaquetas.
Medicamentos antipsicóticos de baixa dosagem podem ser úteis, e os pacientes hospitalizados por COVID-19 grave podem se apresentar em centros de atenção primária com antipsicóticos que foram iniciados durante o período agudo.
É importante notar que os antipsicóticos aumentam o risco de prolongamento do intervalo QT e Torsades de Pointes, particularmente quando usados em conjunto com outros medicamentos que prolongam o intervalo QT (por exemplo, azitromicina). Além disso, a própria infecção por COVID-19 é pró-arritmogênica. Da mesma forma, complicações cerebrovasculares são extremamente comuns em COVID-19 grave e a exposição a antipsicóticos pode exacerbar esse risco.
Embora a telessaúde seja uma forma inestimável de fornecer cuidados aos pacientes durante a pandemia, os pacientes com transtornos psicóticos usam menos telefones celulares e tecnologia em comparação com a população em geral, e há uma escassez de pesquisas sobre intervenções telepsiquiátricas para pacientes com transtornos.