En la actualidad, la hepatopatía grasa no alcohólica (HGNA), antes denominada esteatohepatitis no alcohólica, se refiere a un espectro de enfermedades hepáticas que abarca desde la esteatosis (infiltración grasa del hígado) hasta la esteatohepatitis no alcohólica (esteatosis con inflamación y necrosis del hepatocito) y la cirrosis. En Estados Unidos, la HGNA es la causa más común de elevación de las enzimas hepáticas en los adultos y la causa más común de cirrosis criptogenética, una cirrosis que no puede ser secundaria a hepatitis, abuso de alcohol, exposición a tóxicos, enfermedad autoinmune, hepatopatía congénita, obstrucción vascular o enfermedad del tracto biliar. Los autores informan que en ese país, la prevalencia estimada de HGNA se halla entre el 16 y el 23%. Sin embargo, dicen, en un estudio poblacional reciente, el 31% de los 2.287 participantes tenía esteatosis diagnosticada por espectroscopia magnética nuclear. Los pacientes consumidores de alcohol estaban incluidos en estos porcentajes pero no se halló diferencia entre los pacientes consumidores de alcohol y los no consumidores. La prevalencia de la HGNA aumenta con el aumento del peso corporal. Dos tercios de los pacientes con índice de masa corporal (IMC) de 30 kg/m2  o más, y más del 90% de los pacientes con un IMC superior a 39 kg/m2 tiene esteatosis. Los autores calculan que en Estados Unidos, 8.6 millones de personas obesas puede tener esteatohepatitis.

En estudios de observación, la HGNA ha sido relacionada con el síndrome metabólico y se la considera el componente hepático de este síndrome. Los factores de riesgo más comunes para el desarrollo de la esteatosis son la obesidad y la hipertrigliceridemia. Otras causas son las toxinas, los medicamentos y los errores congénitos del metabolismo.

Causas posibles de la HGNA
-Trastornos del metabolismo lípido
-Resistencia a la insulina (síndrome metabólico: obesidad, diabetes, hipertrigliceridemia, hipertensión), lipoatrofia.
-Medicamentos (amiodarona, diltiazem, antirretrovirales altamente activos, esteroides, tamoxifeno)
-Síndrome de realimentación
-Adelgazamiento intenso (bypass yeyunoileal, bypass gástrico, caquexia)
-Nutrición parenteral total
-Exposición a tóxicos (solventes orgánicos)

Diagnóstico

Diagnóstico diferencial

Existen m causas de elevación de las enzimas hepáticas y esteatosis. El diagnóstico de HGNA requiere la exclusión de la hepatopatía grasa alcohólica.

Aunque muchas personas pueden tener una combinación de hepatopatía grasa alcohólica y no alcohólica, para el diagnóstico de HGNA es necesario constatar que el paciente ingiere menos de 20 g (mujeres) o 30 g (hombres) de alcohol por día. Esto equivale a dos bebidas estándar por día para los hombres y 1,5 para las mujeres. Una bebida estándar contiene 14 g de alcohol.

La HGNA es una afección común asociada con el síndrome metabólico. En Estados Unidos, es la causa más frecuente de elevación de las enzimas hepáticas en los adultos y se diagnostica luego de descartar otras etiologías de esteatosis (infiltración grasa del hígado), en particular las hepatitis infecciosas y el abuso de alcohol. La biopsia hepática está indicada cuando se desea certificar el diagnóstico y el pronóstico, sobre todo en diabéticos, obesos mórbidos y en pacientes en quienes la relación de las AST/ALT supera la unidad, debido a que tienen riesgo de que su enfermedad sea más grave.

El tratamiento principal en los obesos con HGNA es el adelgazamiento. Se ha comprobado que los medicamentos usados para tratar la resistencia a la insulina, la hiperlipidemia y la obesidad mejoran los niveles de transaminasas, la esteatosis y los hallazgos histológicos. Sin embargo, aclaran, si se tiene en cuenta el estado general y la totalidad del paciente, no se cuenta con un tratamiento efectivo.

Manifestaciones clínicas

La mayoría de los pacientes están asintomáticos, pero algunos sufren fatiga y dolor en el hipocondrio derecho. Cerca de la mitad de los pacientes tiene hepatomegalia. Los pacientes con cirrosis secundaria a la HGNA tiene los mismos signos que los pacientes con cirrosis de otras etiologías.

Laboratorio

Las anormalidades del laboratorio suelen ser solo hallazgos de HGNA. El análisis anormal más común es la elevación de las transaminasas, de 1 a 4 veces los límites normales. Sin embargo, dicen, los pacientes con HGNA también presentan niveles normales de esas enzimas. En general, la relación AST/ALT es menor a 1 (en la hepatopatía alcohólica es mayor a 2) pero puede aumentar paralelamente a la gravedad de la lesión hepática. La fosfatasa alcalina puede estar elevada hasta dos veces; también puede estar elevada la gamma-glutamiltransferasa.

Estudios por imágenes

Estos estudios permiten observar el infiltrado graso en el hígado. A este efecto, la ecografía hepática tiene un 82 a 89% de sensibilidad y 93% de especificidad. La tomografía computarizada (TC) no es más sensible que la ecografía y es más costosa. Sin embargo, puede identificar otras patologías hepáticas con mayor eficacia. La TC, la resonancia magnética o la ecografía no pueden distinguir la esteatosis de la esteatohepatitis.

Biopsia hepática

Su utilidad en la HGNA es controvertida. Los argumentos en contra de la biopsia sistemática son: el curso benigno habitual de la enfermedad, la falta de terapias eficaces, los riesgos de la biopsia. Aunque la biopsia hepática suele ser segura, el 30% de los pacientes presenta dolor transitorio; el 3%, dolor intenso y otro 3%, complicaciones importantes. El riesgo de muerte es 0,03%, pero la biopsia es el único método que brinda un diagnóstico y pronóstico de certeza en la HGNA.  Los factores de riesgo de enfermedad grave son la diabetes, la obesidad mórbida (ICM > 39 kg/m2), la edad avanzada y una relación AST/ALT superior a 1.

La biopsia también está indicada en individuos con elevaciones persistentes de las enzimas hepáticas a pesar de los cambios en el estilo de vida. La American Gastroenterological Association establece que la decisión de realizar una biopsia hepática en un paciente en el que se sospecha HGNA y el momento de su realización deben ser personalizados e incluir la toma de decisión del paciente. 

Recomendaciones diagnósticas

En los pacientes con sospecha de HGNA, la American Gastroenterological Association recomienda investigar si hay consumo abusivo de alcohol. Las primeras determinaciones son la ALT; la AST, la FAL, la bilirrubina sérica, la albuminemia, el tiempo de protrombina y las pruebas para hepatitis viral. Una vez excluida la etiología alcohólica y otras causas, están indicados los estudios por imágenes.

Tratamiento

Está enfocado principalmente a los factores de riesgo de la cardiopatía aterosclerótica. La esteatosis sola no requiere tratamiento. Aun para los pacientes con HGNA solo existen datos relacionados con la enfermedad ya establecida. Debido que puede evolucionar hacia la cirrosis, se puede considerar el tratamiento de la HGNA, en particular en pacientes con signos de gravedad en la biopsia. 
 

Recomendaciones clínicas
-Aunque el tratamiento del síndrome metabólico con estatinas, metformina, derivados de la glitazona y cambios en el estilo de vida puede mejorar los aspectos histológico y fisiológico de los pacientes con HGNA, estos medicamentos no están recomendados solo como un tratamiento de estas enfermedades.
-La pérdida de peso debe ser aproximadamente 1 kg/semana; la pérdida de peso más acelerada, sobre todo después de la cirugía bariátrica, puede empeorar la enfermedad.
-Las estatinas no han mostrado ser peligrosas para los pacientes con transaminasas elevadas asociadas a la HGNA. En caso de estar indicadas para el tratamiento de la dislipidemia pueden servir para el control más estrecho de las enzimas hepáticas.
-La biopsia está indicada en individuos con mayor riesgo de hepatopatía grave y en aquellos en quienes el cambio en el estilo de vida no consiguió normalizar las transaminasas y se desea establecer un diagnóstico y pronóstico más certeros, siempre que el riesgo de la biopsia sea aceptable.

La HGNA es una enfermedad que induce a la prescripción de estatinas cuando el paciente presenta anormalidades de la función hepática. Pero, los autores destacan que estos fármacos no deben administrarse en la HGNA cuando el aumento no es triplicado o no existen otras indicaciones, ya que el beneficio es escaso. Así lo indican las recomendaciones del American College of Cardiology, la American Heart Association y el National Heart, Lung, and Blood Institute. El National Cholesterol Education Program establece que no hay evidencias de que las estatinas sean peligrosas para los pacientes con hígado graso por obesidad pero su uso en diversas formas de hepatopatía crónica depende del juicio clínico para equilibrar los beneficios y los riesgos. El ácido ursodesoxicólico no demostró ser mejor que el placebo en mejorar las enzimas y la esteatosis.  El uso de la vitamina E sola o con cambios del estilo de vida no logró mejorías significativas. La betaína, un suplemento nutricional, puede reducir la esteatosis y los niveles enzimáticos pero no influye sobre el estado general del paciente.

Pronóstico

El pronóstico de la HGNA depende del grado de lesión hepática. La esteatosis sola suele tener una evolución benigna mientras que la progresión a la cirrosis es rara. Aunque algunos casos de HGNA pueden evolucionar hacia la cirrosis, hay pocos datos acerca de cómo se produce. Los datos existentes provienen de trabajos pequeños en poblaciones altamente seleccionadas en las cuales la incidencia de progresión es posiblemente mayor que en la población general. Los factores de riesgo para una hepatopatía más grave son la diabetes, el aumento del peso corporal, la edad avanzada y una relación AST/ALT mayor de 1,11.

Comentario final

No existen datos acerca de los efectos del tratamiento sobre los índices de mortalidad relacionados con la HGNA. Varios tratamientos han demostrado ser eficaces para mejorar los niveles de las enzimas hepáticas, la esteatosis y la histología, pero no hay información sobre la evolución orientada al paciente.

Los autores recomiendan la realización de más investigaciones destinadas a determinar los índices de morbilidad y mortalidad antes de indicar los tratamientos mencionados. Mientras tanto, finalizan, los médicos deben recomendar ejercicios, adelgazamiento gradual y un tratamiento orientado a los factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares, en particular la hiperlipidemia y la diabetes.