Dr. Francisco "Paco" Maglio
En 1969, el Ministro de Salud de EEUU afirmó: “Ha llegado el momento de cerrar el libro de las enfermedades infecciosas” (1).
La entonces utopía del progreso ascendente de la modernidad se veía reflejada en la ilusión de un mundo sin infecciones posibilitada por el avance arrollador de los antibióticos. Sin embargo la profecía no se cumplió, más bien ocurrió todo lo contrario.
Según un informe de la OMS (2) para 1995 las enfermedades infecciosas ocasionaron 17 millones de muertes en el mundo, el 33% del total de defunciones (la primer causa de mortalidad).
En EEUU la tasa de mortalidad por enfermedades infecciosas aumentó el 60% entre 1980 y 1992 (3).
En los últimos veinte años aparecieron treinta enfermedades infecciosas nuevas y re-emergieron antiguas (4). Entre las primeras: sida, fiebres hemorrágicas, hepatitis C, hanta virus, legionellosis, virus de Ebola, etc. Ejemplos de re-emergentes: tuberculosis, cólera, dengue, fiebre amarilla, paludismo, etc.
La explicación a esta contradicción entre un progreso científico en las ciencias médicas y un retroceso en la patología infecciosa excede el campo biotécnico y la encontramos en la conceptualización del proceso salud-enfermedad-atención proveniente de la antropología médica (5-6).
Las enfermedades en general y las infecciosas en particular son construcción y producto de las relaciones sociales, articulando en ellas aspectos históricos, ideológicos, económicos y culturales, una verdadera sociogénesis de lo biológico, por lo que podemos afirmar, sin ninguna duda, que la salud es una decisión política.
En este sentido resulta esclarecedor la definición premonitoria de Ramón Carillo hace cincuenta años: “Frente a las enfermedades que genera la miseria, frente a la angustia, a la tristeza y al infortunio social de los pueblos, los microbios como causa de enfermedades son unas pobres causas” (7).
La epidemiología clásica nos habla de la historia “natural” de las enfermedades, sin embargo nada menos “natural” como demostró Mc Keown (8), en el campo de la epidemiología crítica. Estudiando las tasa de mortalidad por tuberculosis en Inglaterra, comprueba un hecho irrefutablemente revelador de la sociogénesis: en 1840 dicha tasa era de 4000 por millón de habitantes: los quimioterápicos y la BCG aparecen en la década de 1950, pero para esa época la tasa había descendido a 300 por millón.
¿Qué había pasado en 110 años para que sin intervención técnica de la medicina, salvo el descubrimiento de Koch (que por sí solo no influye en la mortalidad), haya ocurrido un descenso de tal importancia? La biomedicina no lo puede explicar pero sí el análisis de ese proceso visto desde la sociogénesis a que se hizo referencia: el cambio en las relaciones sociales.
En 1840, plena revolución industrial, el feudalismo dio paso a la burguesía, se consolida el capitalismo de Manchester: la gente abandona el campo y vive hacinadamente en las ciudades, en condiciones pésimas e insalubres de vivienda, educación, trabajo y alimentación: alta mortalidad en tuberculosis.
Por supuesto que se necesitó la intervención técnica de la medicina (quimioterápicos y BCG) para que la mortalidad bajara a casi cero.
¿Qué pasa ahora en plena posmodernidad?
El proyecto (concretado) del neoliberalismo significa un retroceso a las condiciones sociales del capitalismo de Manchester: según el informe PNUD (Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo) para 1999, el 20% de la población mundial consume el 80% de los recursos existentes (incluye los de salud) y, en consecuencia, tres mil millones de personas viven (si se puede llamar vivir) con un dólar, por día.
Desafortunadamente nuestro país es un ejemplo elocuente. Según el informe de INDEC para el año 2000, el 36% de la población está por debajo del nivel de pobreza y el 15% de la población debajo del nivel de indigencia.
Es decir que 18 millones de argentinos (el 51% de la población) no tienen sus necesidades básicas satisfechas.
Frente a esta situación no nos tiene que asombrar el aumento de la morbi-mortalidad de las enfermedades infecciosas.
Según datos de la OMS (2) en el mundo actual se muere una persona de tuberculosis cada diez segundos y en nuestro país (9) una cada 8 horas.
Asistimos a una pandemia de bacilos multiresistentes: ahora bien, cómo debemos encararla?. Por un lado, con estudios biomoleculares que posibiliten estrategias para mejores antibióticos y está bien. Pero si nos quedamos solamente en esa perspectiva no vemos lo que está debajo del iceberg, las causas “sociales” de la multiresistencia: abandono de tratamientos y hacinamiento, ambos en comunidades marginadas por un modelo ideológico que instrumenta la economía para una concentración de poderes (y salud) en unos pocos consumidores insaciables a expensas de muchos espectadores hambrientos, con miseria (y enfermedad).
Según el informe del INDEC a que se hizo referencia, en el período 1990-1999 la brecha de ingresos entre el 10% más rico y el 10% más pobre aumentó 57 veces. Resulta interesante que es la misma cifra en que aumentó el producto bruto interno para el mismo período, demostración palmaria que el mero hecho de crecimiento económico a nivel macro no asegura necesariamente una más equitativa distribución de la riqueza.
Esta situación de injusticia también se ve reflejada en la población médica ya que, según datos recientes (10), el 70% de los médicos necesita tres o más trabajos para apenas alcanzar dos canastas básicas familiares mientras que un 8% supera los 35.000 $ mensuales.
Este encuadre social es fundamental para que nos asumamos médicos y pacientes como dos co-sufrientes de un modelo médico hegemónico, biologicista, ahistórico, asocial, mercantilista y medicalizante (11).
Como función social de la medicina, de acuerdo al Manual de Ética del American College of Physicians (Ann. Int. Med., Dic. 92): “Los médicos deben ayudar a la comunidad a reconocer y tratar las causas sociales de la enfermedad y ayudar a corregir las deficiencias en la disponibilidad de los servicios de salud”.
Durante años, como médicos hemos estado al lado del enfermo, llegó la hora de estar del lado del enfermo.
En cuanto a los aspectos éticos, los principios de no-maleficencia, beneficencia, autonomía y justicia cobran una singular relevancia en enfermedades infecciosas.
Estos principios deben complementarse con la práctica de las virtudes en las relaciones médico-paciente (12): la integridad, la ecuanimidad y el respeto.
La integridad se refiere a ser fieles a esa “confianza que se entrega a una conciencia” como definió Orgaz a la relación médico-paciente (13). Con respecto a la ecuanimidad nada mejor que las palabras de Petrarca: “un médico ecuánime es aquel que atiende al último de los siervos con la misma diligencia que atiende al Papa” (14).
Respetar al paciente significa considerarlo como persona en sentido Kantiano: en tanto persona tiene dignidad y no precio, es sujeto y no objeto, es un fin es sí mismo y no un medio.
En este sentido dentro de la infectología cobra una singular relevancia la confidencialidad en el tema vih/sida (15) habida cuenta que “la discriminación es la causa de la verdadera raíz de la pandemia”, ya que el principal factor de riesgo en cuanto a la vulnerabilidad al vih es pertenecer a un grupo discriminado (16).
Fundamentales estudios psico-inmuno-neuro-endocrinológicos han demostrado científicamente tal aserto (17), al comprobar que el vih no solamente produce inmunodepresión sino que necesita un huésped previamente inmunodeprimido para replicarse, por lo que una persona discriminada ofrece un excelente “medio de cultivo” para el vih.
De tal manera, el consentimiento informado para los análisis de esta condición no debe ser un mero trámite legal sino más bien la culminación de un proceso de comunicación humana en la que veamos al paciente como “un ser humano, de carne y hueso, que sufre, ama, piensa y sueña” (18).
Habida cuenta de la alta mortalidad en enfermedades infecciosas son relevantes algunas consideraciones sobre la ética médica frente a la muerte (19).
En este contexto debemos reflexionar sobre qué es una muerte digna. En mi opinión, es aquella sin dolor (no hay dignidad en el dolor), que posibilite un espacio y un tiempo para la comunicación personal con los seres queridos y en los casos que el paciente lo requiera, con lucidez.
Esto último no es ninguna necrofilia, ya que en ese instante último e irrepetible de la vida, mensurando lo vivido vamos a poder encontrar el sentido de lo vivido.
Presintiendo su fin, unos días antes de su muerte Borges les dijo a sus allegados: “Falta poco para saber quién soy” (20).
Esa lucidez que algunos pacientes requieren frente a la muerte también la tenemos que respetar porque es el momento de las decisiones trascendentales, es la última instancia para decirle a alguien por primera vez (porque nunca antes nos atrevimos): “perdóname” u otras veces, “te quiero”.
La dignidad en el morir hace a la dignidad de vivir porque, volviendo a Petrarca (14): “Morte digna, onora vita”.
Por lo tanto, si ayudamos a bien morir nos estamos ayudando a bien vivir.
Bibliografía
1.- Citado en: Hobson W (ed): The Theory and Practice of Public Health. Oxford University Press, London, 1969.
2.- Le Duc J W: World Health Organization strategy for emerging infectious diseases. JAMA 1996; 275: 318-320.
3.- Center for Disease Control Addressing emerging infectious diseases. Public Health Service. Atlanta, USA, 1994.
4.- Campos J: Enfermedades infecciosas nuevas y re-emergentes Enferm Infecc Microbiol Clin 1997; 15: 235-236.
5.- Grimberg M, Domínguez Mon A, Wallace S, Margulies S: Antropología Médica. Cuadernos de Antropología Social. Facultad de Filosofía y Letras. UBA. 1991 9-103.
6.- Menéndez E.: Grupo doméstico y proceso salud-enfermedad-atención. Cuadernos Médicos Sociales (Rosario) 1992;59:3-18.
7.- Carillo R.: Contribución al conocimiento sanitario. EUDEBA, Buenos Aires, 1974.
8.- Mc Keown T: The Modern Rise of Population. Ed. Arnold, London, 1976.
9.- Fuente. Dirección Nacional de Vigilancia Epidemiológica.
10.- El médico del conurbano. Buenos Aires, Julio 1996.
11.- Maglio F.: Crisis del modelo médico hegemónico actual: la alternativa antropológica. Revista Argentina de Medicina 2000, 2: 131-136.
12.- Maglio F.: Relación médico-paciente: de Platón al consultorio. Perspectivas Bioéticas en las Américas. 1997; 3:112-117.
13.- Orgaz J.: El humanismo en la formación del médico. Lozada, Buenos Aires, 1997.
14.- Petrach: Encyclopaedia Británica. 1969, vol 17, pag 752.
15.- Maglio I.: Guías de buena práctica ético-legal en vih/sida. Confidencialidad. Arkhetipo, Buenos Aires, 2000.
16.- Mann J.: El sida en 1994: el desafío personal y global de la renovación. Actualizaciones en Sida 1994; 2: 234-241.
17.- XI International Conference on AIDS. Vancouver, July 7-12, 1996.
18.- Miguel de Unamuno: “La vida literaria”. Espasa-Calpe, Madrid, 1997.
19.- Maglio F.: “La medicina, la vida y la muerte”. Revista de la Asociación Médica
Argentina. 1996; 109: 32-34.
20.- Borges, el memorioso. Fondo de Cultura Económico, México, 1986.
Revista de la Sociedad Argentina de Medicina Antropológica
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