Control intensivo de la presión arterial y crecimiento del hematoma intracerebral
El estudio INTERACT1 fue publicado en forma completa en el año 2008. Comparaba dos grupos de pacientes: uno de tratamiento intensivo de la hipertensión arterial (definido como llegar a una presión arterial sistólica (PAS) de 140 mmHg en la primera hora posterior a la aleatorización y mantenerlo por 7 días) y otro de tratamiento de acuerdo a las guías de práctica clínica2 (disminución de la PAS hasta 180 mmHg).
Sus puntos duros eran la eficacia en la disminución del crecimiento o cambio de volumen del hematoma intracerebral espontáneo y la existencia de alguna diferencia en la combinación de muerte y dependencia a los 90 días de acuerdo a la escala de modificada de Rankin (mRS). Como puntos secundarios se evaluaba el crecimiento sustancial del hematoma (CSH) y del hematoma más cualquier hemorragia ventricular, definiendo CSH como un aumento mayor al 33% o más de 12.5 ml en las primeras 24 hs. El estudio no mostró diferencias significativas en ninguno de los puntos duros pre-especificados. Se encontró una tendencia a una menor incidencia de CSH y a un menor volumen del hematoma en el grupo de tratamiento intensivo, pero sin significación estadística.
En un análisis pos hoc de 210 pacientes aleatorizados hasta 4 horas del inicio de la hemorragia, se observó una disminución significativa de CSH (15% vs 30%, diminución del riesgo relativo 52%) y del volumen total del hematoma (diferencia absoluta de 3.36 ml).
A partir de este hallazgo surge el artículo que hoy se traduce en Intramed3. Este estudio es del tipo “artículo complementario” (companion paper), que son los trabajos que se superponen en el uso de datos primarios o comparten autores y considerar un tema similar desde un ángulo diferente. El ITERACT 1 tiene 3 artículos complementarios más variando sobre el tema4,5,6 obviamente arribando a las mismas conclusiones.
El hallazgo principal es que en los pacientes tratados intensivamente en forma temprana se produce una disminución del tamaño del hematoma que es proporcional al tiempo en que se comenzó el tratamiento (22% en < 2.9 hs, 17% en 2.9 a 3.6 hs, 9% en 3.7 a 4.8 hs y 3% > 4.9 horas).
Se hace la salvedad que se trata de un grupo de 296 pacientes que tenían al menos tres TC y que tenían como característica menor gravedad. No se hallaron diferencias en la mortalidad ni en la morbilidad.
Estos hallazgos, sumados a los del estudio FAST (Factor seven for Acute hemorrhagic Stroke Trial)7, parecerían contradecir lo demostrado por Brott8 y Davis9 quienes afirmaron que el tamaño del hematoma se encontraba en estrecha relación con la mortalidad y con los del primer estudio de Mayer10 sobre Factor VII recombinante en el que, con la reducción del hematoma, se disminuía la morbimortalidad. He tenido la oportunidad de discutir personalmente este tema con estos autores y ambos atribuyen los resultados al azar, indicando que probablemente los estudios deben tener un número mayor de pacientes para arribar a conclusiones ciertas.
Por otra parte la disminución de la presión arterial en este estudio fue realizada con urapidil, antagonista selectivo de receptores alfa-1-adrenérgicos postsinápticos periféricos, que a nivel central inhibe receptores alfa-1-adrenérgicos y estimula receptores 5-HT1A serotoninérgicos, sólo o asociado a furosemida intravenosa. Esta droga es titulable y no está disponible en nuestro país.
El estudio ATACH11 (Antihypertensive Treatment of Acute Cerebral Hemorrhage) aleatorizó 60 pacientes a disminuir la PAS con la droga nicardipina a valores de 170-200; 140-170 y 110-140. Se observaron efectos adversos serios en los dos últimos grupos (5% y 14%) y la mortalidad fue del 17%, 10% y 23% a los tres meses.
En relación con los dos estudios (ATACH e INTERACT) se podría decir que la disminución activa de la PAS ha sido bien tolerada, sin efectos sobre la morbimortalidad. Es decir que no ha sido tan buena como abocan sus facilitadores ni tan deletérea como sus detractores.
Desde el punto de vista fisiopatológico también está latente la pregunta: ¿es la hipertensión arterial una reacción a una lesión aguda que aumenta la presión intracraneana o la causante de la hemorragia y su perpetuación?
La disminución del volumen del hematoma se vio en los que eran de menor tamaño y con los pacientes que se encontraban en el mejor estado neurológico, lo que es congruente con lo publicado en el estudio VISTA12.
Como conclusión diría que, desde mi opinión, deben seguirse los lineamientos de las guías del 201013:
1. Si la PAS es > 200 mmHg o la PAM es > 150 mmHg, considerar una reducción agresiva de la PA con infusión intravenosa continua, con vigilancia frecuente de la PA cada 5 minutos.
2. Si la PAS es > 180 mmHg o la PAM es > 130 mmHg y existe la posibilidad de una PIC elevada, considerar una vigilancia de la PIC y una reducción de la PA con el empleo de medicaciones intravenosas intermitentes o continuas, manteniendo al mismo tiempo una presión de perfusión cerebral ≥ 60 mmHg.
3. Si la PAS es > 180 mmHg o la PAM es > 130 mmHg y no hay evidencia de elevación de la PIC, considerar una reducción modesta de la PA (por ejemplo, PAM de 110 mmHg o un objetivo de PA de 160/90 mmHg) con el empleo de medicaciones intravenosas intermitentes o continuas para el control de la PA y repetir la exploración clínica del paciente cada 15 minutos.
Dr. Ignacio J. Previgliano
Jefe Unidad de Neurointensivismo y Gestión en Procuración de Organos y Tejidos para Trasplante
Hospital General de Agudos J. A. Fernández – Instituto de Trasplante de Buenos Aires
Director Curso Superior de Especialista en Terapia Intensiva y Medicina Crítica – Universidad Maimónides y Sociedad Argentina de Terapia Intensiva
IntraMed agradece al Dr. Ignacio Previgliano la generosidad de compartir sus reflexiones con nuestros lectores.