El acceso a una cirugía oportuna y eficaz no es reconocido como un tema de salud pública a pesar que por su falta mueren o quedan discapacitadas miles de personas.
Cuando se abordan temas de salud pública se piensa por lo general en la llegada a los centros de atención, en salubridad, en los determinantes sociales de la salud y la enfermedad, en grandes epidemias (23).
El acceso a cirugía no figura entre estas inquietudes, no es una prioridad, a pesar que ya en 1980 el Dr. H. Mahler -quién entonces presidía la Organización Mundial de la Salud=OMS- relacionaba la cirugía con el lema de Alma Ata- “Salud para todos”.
Decía allí -hablando en el Congreso Mundial del Colegio Internacional de Cirujanos- :….” la distribución de los recursos quirúrgicos en los países y en el mundo debe ser analizada detenidamente de la misma manera que cualquier otro bien intelectual, científico, técnico, social o económico” (1).
Recién en diciembre de 2005 la O.M.S. lanza la llamada Iniciativa global para el cuidado en cirugía (GIESSC, por sus siglas en inglés) (2).
La O.M.S. estima que solucionar las enfermedades quirúrgicas es tan costo efectivo como una campaña de vacunación (15) y agrega que la incidencia de patologías pasibles de cirugía –sea por incidentes de tránsito, por urgencias obstétricas o por conflictos armados donde mas del 90 % de las víctimas son civiles (22) - aumentará dramáticamente aun más hacia el 2020 (16) , afectará principalmente a la franja etárea que va de los 15 a los 44 años (17) y será mas evidente y letal en los países menos desarrollados y en los sectores mas empobrecidos donde faltan recursos humanos y físicos, configurando así una crisis humanitaria y de salud colectiva de tal magnitud que sin duda requiere de nuestra respuesta como cirujanos.
Actualmente:
► Se estima que 2 mil millones de personas en el mundo no tienen acceso a servicios elementales de cirugía y, 35 millones reciben anestesia sin equipo o personal adecuado (3)
► La mortalidad materna se eleva a 350.000 vidas por año y se debe -en la mayor parte de los casos- a complicaciones en el parto por hemorragias o distocias pasibles de tratamiento quirúrgico; es de 1300 por 100.000 en Ruanda, 12 por 100.000 en el Reino Unido, de 44 por100.000 en Argentina (3)
► De los procedimientos quirúrgicos que se realizan en el mundo el 75% se llevan a cabo en el tercio mas rico de la población, mientras que solo el 4 % de estas operaciones tienen lugar en el tercio mas pobre y necesitado (4)
► Se calcula que hay una carencia de profesionales –médicos y enfermeras- calculada en 2.4 millones (5)
► África tiene el 1% de cirujanos para toda su población si se lo compara con EE.UU. (6)
► El llamado mundo en desarrollo invierte 500 millones de dólares por año para formar profesionales que en un alto porcentaje emigran a otros países con mejores perspectivas económicas y de capacitación.
El 25 % de los profesionales -en el mundo “desarrollado”- ha sido drenado de otros países, precisamente aquellos que mas necesitan de su trabajo (7).
En Ghana -por citar solo un caso- el 61 % de los 489 médicos graduados entre 1985 y 1994 había emigrado del país en 1997(8).
En muchos países la emigración no alcanza esas proporciones pero encuentra su equivalente en la desigual distribución entre las grandes ciudades y el interior.
Estas cifras denuncian inequidad y desigualdad en el acceso a la salud -y por tanto a cuidados de cirugía entre países (24) y dentro de un mismo país.(9)
El World Journal of Surgery no duda en hablar de la “obscena combinación de cirugía de alta tecnología para los ricos y prácticamente nada para los pobres” (10).
A pesar de la contundencia de estas cifras las patologías quirúrgicas merecen entrar dentro del grupo de las llamadas enfermedades olvidadas (DNDI) (11) ya que no se encara su tratamiento como un objetivo humanitario prioritario ni entran dentro de los planes de salud pública y de atención primaria (que no primitiva) de la salud (1).
Las disparidades existentes en el acceso a cirugía son inaceptables.
Es necesario pasar de la retórica a los hechos (12).
Evaluar las necesidades de cada país, mejorar la infraestructura en equipos y tecnología, entrenar personal (18) y poner el tema en la agenda de salud pública.
A partir de este disparador para la reflexión nuestra propuesta es que este objetivo sea tomado por esta Asociación por razones científicas, éticas y humanitarias que hacen a la esencia de nuestra especialidad y a la defensa de la salud como derecho (20).
No estaríamos solos en esta empresa: en enero de este año el Colegio de Cirujanos de Inglaterra tuvo su conferencia inaugural sobre el tópico, The Lancet lo abordó en su editorial del día 21 del mismo mes (13) y un grupo de trabajo de 13 entidades -entre ellas Harvard, John Hopkins, la Universidad de Toronto y Médicos sin Fronteras (21) (entidad esta última a la que pertenecemos) concluye en el informe final que se está frente a una real emergencia de salud pública. (14)
En consecuencia nos permitimos proponer:
► Crear una sección dentro de la Asociación Argentina de Cirugía que se ocupe del tema y que podríamos llamar “Cirugía como problema de salud pública y global”.
► Hacer un relevamiento epidemiológico en Argentina sobre el acceso a cirugía.
► Diseñar una respuesta humanitaria para cubrir necesidades quirúrgicas insatisfechas en nuestro país e internacionalmente (19).
► Estimular y formar colegas para dar respuestas a esas necesidades (18).
► Contactar con entidades científicas y humanitarias interesadas en esta problemática.
► Lograr reconocimiento legal.
Estamos frente a una necesidad y a un desafío ante los cuales la Asociación Argentina de Cirugía, nuestros colegios profesionales, universidades, y nosotros mismos -como producto y productores de cambio- debemos dar respuesta.
Dr. Carlos Trotta
(Sri Lanka, palestina, Haití, Yemen, Sur Sudan, Siria) - Médico cirujano a cargo del Servicio de Cirugía Cardiovascular del Hospital Regional de Mar del Plata, colabora con Médicos sin Fronteras y es vice-presidente de MSF-Lat.
Dr. Andrés Carot
(Nigeria, Haití, Yemen, Somalia, Afganistán, India)
Médico cirujano en Médicos sin Fronteras, actualmente en misión en India.
Referencias
1. www.who.int/surgery/strategies/Mahler1980speech.pdf
2. www.who.int/susrgeryDebasworldbank (mostrar slide)
3. www.globalsurgeryconsortium.org
4. Paul S. Myles y col Global distribution of access to surgical services. The Lancet. Publicado on-line el 1 de Julio de 2010 www.the lancet.com
5. J. Frenkel y col. Health professionals for a new Century. The Lancet 2010, 376: 1923-1958
6. O.M.S. World Health Report: working together for health. Disponible en who.int/whr/2006 en pdf
7. Global distribution of access to surgical services. The Lancet Publicado on line 1 de Julio, 2010 www.thelancet.com
8. Frenkel y cols. The Lancet 2010; 376: 1948 9. Health in an unequal world. Michael Marmot, vol. 368 , diciembre 9, 2006, pp 2081.2094
9. Health in an unequal world. Michael Marmot, vol. 368 , diciembre 9, 2006, pp 2081.2094 3 Vol. 1 / Número 3
10. Michael Cotton. The academic discipline of tropical surgery, World Journal of Surgery 2010, 34: 2269-71
11.Jin Yung Bae y cols. Surgery as a public health intervention: common misconceptions versus the truth. Bulletin of the who. www.who.int/bulletin/volumes/89/6/11- o88229/en/index.html
12. Health as a human right Lancet Vol 372. 1 de diciembre 2001
13. The Lancet Vol. 379 enero 21, 2012, pág. 194
14. K.A.Kelly Mc Queen y colaboradores. Prehospital and Disaster Medicine Vol. 24, Suppl.2 http.//pdm.medicine.wisc.edu
15. Debas HT y colaboradores: Surgery. En “Disease control priorities in developing countries (2da ed.), New York : Oxford University Press, pp 1245-1260
16. WHO: Emergency and essential surgery: The backbone of primary health care. Disponible en http://www.who.int/eht/sb/en/ index.html
17. Mathers CD y col. (eds) The burden of disease and mortality by condition, New York Oxford University Press, pp 45-93
18. Cirujanos para el siglo XXI. En un mundo global: necesidad y desafío, Dres. Carlos Trotta y Andrés Carot, www. intramed.net 31.07.2011
19. Dan L. Deckelbaum y cols. Augmenting surgical capacity in resource-limited settings. The Lancet Vol 380, 9843: 713-714. Publicado on-line 25 de octubre 2011
20. Amartya Sen. The Lancet Vol. 372 pág. 2010 13 de diciembre 2008
21. msf.org.ar
22. Renner, Michael (1999), “El fin de los conflictos violentos”, Anuario World Watch. La situación del mundo, World Watch Institute, Icaria, Barcelona, p.295. 23. Lohfa Chrirdan. Untreated surgical conditions: time for global action. The Lancet Vol 380 9847:1040-41.
24. Pearse y col. Mortality after surgery in Europe. The Lancet . Vol 380, 9847. 1059-65.
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