IntraMed agradece al profesor Francisco Maglio la generosidad de compartir su trabajo con nosotros. (Versión en pdf, haga click aquí).
Siguiendo la sana costumbre de los semánticos que antes de discutir fijaban términos, definiremos:
Ética: Desde la ética de la virtud del Siglo de Pericles al utilitarismo de Stuart Mill mucho se ha escrito y discutido sobre este tema.(1) No es del caso un enfoque filosófico del problema, sino más bien uno práctico, es decir, reflexionar éticamente desde la cotidianeidad y en este sentido el mejor comportamiento ético podría devenir de las palabras de Confucio: “No hagas a otro lo que para ti no quieras”.(2) Este sabio principio moral (del latín mos, costumbre, norma) tiene su versión positiva en el Evangelio al definir Jesús el amor al prójimo: “Haz con tu prójimo lo mismo que quisieras que tu prójimo haga contigo” (Luc. 6, 31).
Ética médica: No es otra cosa que preguntarse frente a un enfermo: “¿Estoy haciendo con él lo que me gustaría que hicieran conmigo, de ser yo el paciente?” La contestación a este interrogante puede distinguir al médico-robot del médico-persona; “persona” en su etimología greco-latina: lo que vibra detrás de la máscara, el “per-sonare”, la mutua vibración que es el encuentro personal, esto es, la persona-enferma con la persona-médico, o como fue definida la medicina: “Una confianza que se entrega a una conciencia”.
Paciente: Miguel de Unamuno definió al enfermo como “un ser humano, de carne y hueso, que sufre, ama, piensa y sueña”.(4) No he encontrado mejor definición en ningún texto de medicina, ya que los mismos tienen en general una visión “etic”, esto es, en términos antropológicos,(5) una visión desde el observador no atendiendo al otro enfoque, el “emic”, el del observado, lo que piensa, lo que siente el enfermo; en antropología médica al primero se lo denomina “disease” y al segundo “illness”.(6)
En este sentido no está demás recordar los “Derechos de los enfermos”:(7) respeto como persona, información, rechazo a un tratamiento o a una investigación, privacidad, confidencialidad, garantía de atención médica, idoneidad del equipo de salud, explicación de los costos, ser informado sobre sus derechos.
Hasta lo que he podido averiguar, estos derechos no figuran en la currícula de nuestra Facultad de Medicina. A mi entender esta omisión debe contextualizarse en el “modelo médico hegemónico” al que me referiré más adelante.
Paciente grave: En una oportunidad le pregunté a Max Harry Weil, a la sazón máxima autoridad mundial en Terapia Intensiva, cómo definía un paciente crítico, y esperando una respuesta técnica (casi un algoritmo) me sorprendió con una definición en términos de relación médico-paciente: “Un paciente crítico es el que necesita un médico las 24 horas del día y los 7 días de la semana”.
Volviendo al concepto anterior, ésta es una clara visión “emic” de la situación, prioriza la “illness” sobre la “disease”; lo que importa es fundamentalmente aquello que el paciente necesita, siente que necesita, más allá de nuestras mediciones y parámetros biológicos.
Estamos acostumbrados a fijar en estos términos los criterios de ingreso a una unidad de terapia intensiva, olvidándonos de las necesidades sentidas por los pacientes; claro está que las mismas no van a surgir de una tomografía o de un estado ácido-base, sino de aquella relación persona-persona a la que me he referido y que hace a la esencia del acto médico.
La medicina como ejercicio del poder
Aristóteles decía que todos los conocimientos se podían resumir en dos saberes, según su utilización: el saber de servicio y el saber de poder.(8) La medicina no escapa a este concepto habiendo engendrado tantos servidores de la humanidad (léase Schweitzer) como cómplices del poder (léase Mengele), según se haya colocado al lado de los dominados o de los dominantes.
Eduardo Menéndez(9) ha descripto un modelo médico biologista, individualista, pragmático y ahistórico que al articularse con los sectores sociales dominantes se incorpora protagónicamente a los saberes y prácticas hegemónicas del poder en sus procesos de producción y reproducción.
De allí la medicina se apropia, más bien expropia la salud en términos de beneficio, “illness for profit”,(10) para unos pocos dominantes más que para el bienestar de los muchos dominados, legitimando el control de aquellos sobre éstos; en el caso del SIDA esta situación se hace patente.(11)
Para quienes quieran profundizar esta problemática les sugiero la lectura de la publicación de la Facultad de Filosofía y Letras de Buenos Aires, Cuadernos de Antropología Social, Nº 5, año 1991, Antropología Médica, donde encontrarán en los trabajos de Mabel Grimberg, Ana Domínguez Mon, Susana Margulies y Santiago Wallace una pormenorización de estos conceptos con mucha más autoridad que el que estas desordenadas líneas escribe.
Entiendo que es menester que como médicos, a partir de nuestra práctica, internalicemos críticamente lo social en los pacientes en oposición a la externalización social de la medicina clásica, que visualicemos la cultura en la medicina más que la medicina de la cultura, esto es, ponderar, medir, la influencia de las pautas culturales en nuestra práctica, desde esas redes del poder hegemonizadas en y por un positivismo cientificista. Es preciso darnos cuenta cómo somos utilizados en nombre de ese positivismo por la “nomenklatura” médica, convirtiéndonos en aliados inconscientes (lo que puede desculpabilizarnos, pero no desresponsabilizarnos) de la “medicalización de la vida”.(12)
Esta situación en la atención del paciente crítico tiene una relevancia conspicua quiénes son los más beneficiados por la alta tecnología, ya sea diagnóstica o terapéutica, en qué casos su resultado es el bienestar del paciente y en cuáles es la ganancia de la tecnocracia.
El poder en la relación médico-paciente
Como médicos no tenemos con el paciente más derechos que los que él nos da y arrogarnos otros es ejercer el poder sobre el paciente por mejor intencionados que estemos y aun desprovistos de toda sevicia. Llevados por la buena intención de mejorar algunos parámetros biológicos ejercemos a la postre un control tal sobre el paciente que “medicalizamos” su vida, posponiendo sus propios proyectos a nuestros objetivos terapéuticos y allí es cuando “enfermamos curando”.
Hay expresiones jergales en medicina que ejemplifican lo que intento transmitir: “Manejo del paciente anúrico”, por ejemplo; “No me coma dulces” le indicamos a un enfermo diabético; “Se me murió el paciente de la cama 5”, decimos en un pase de guardia.
En el cuento “El Sur” (quizás una autobiografía no confesada), Jorge Luis Borges le hace decir al protagonista Juan Dalman cuando relata sus avatares al sufrir una septicemia (donde, por otra parte, encontré una de las mejores descripciones clínicas sobre los trastornos del sensorio de esta patología): “El cirujano me sometía a metódicas servidumbres”, expresando (aunque probablemente sin saberlo) en un típico lenguaje borgeano una de las situaciones del poder al que me refiero.
Debo confesar que en más de una ocasión este poder lo he ejercido en las llamadas “inversiones en la relación de servicio”,(14) cuando, por ejemplo, pudiendo dar de alta a un paciente un viernes, lo dejaba internado hasta el lunes, para que la nueva rotación de estudiantes pudiera ver ese “caso interesante”; en vez de poner la docencia al servicio del enfermo había puesto a éste al servicio de la docencia y lo que es más grave aun le había sustraído de su vida un fin de semana con su familia o sus amigos, que como hecho afectivo jamás se lo podía recompensar.
En la atención del paciente grave a los derechos del enfermo ya mencionados debe agregarse el derecho a una muerte digna entendiendo como tal a aquella sin dolor, con lucidez para la toma de decisiones y con capacidad para recibir y dar afectos. Desafortunadamente, el poder que ejercemos sobre el paciente sumado a una educación médica triunfalista que ve en la muerte solamente el fracaso de la medicina, nos lleva a veces una suerte de “ensañamiento terapéutico” prolongando una agonía y lo que es más grave negando la posibilidad a ese enfermo de una muerte digna en compañía de sus seres queridos, situación denominada “distanasia” y resultante de una irracionalidad en el uso de los recursos tecnológicos.(13)
Esta sociedad de comportamiento tan dual que por un lado le niega a un niño ver a su abuelo muerto y por otro lo ofrece “video games” donde le enseña a matar, ha desritualizado la muerte, la ha desimbolizado, la ha extrañado de su contexto cultural no teniendo en cuenta que la muerte siempre es un hecho social.(15)
Se podría decir que en los tiempos que corren hasta la muerte se ha “privatizado”.
Nuestra formación positivista nos lleva frente a la muerte a una angustia tanática con sus consecuentes reacciones como la negación, la culpa o la defensa maníaca, impidiéndonos contextualizar la muerte dentro del proceso vida y eliminándonos toda esperanza; sería pertinente recordar aquí los versos de Bernárdez: “Porque después de todo he comprendido/ que lo que el árbol tiene de florido/ vive de lo que tiene sepultado”.
“Ya no hay nada que hacer”
Típica frase con que nos dirigimos a los familiares de un enfermo cuya muerte es ineluctable. Deberíamos decir “Ya no hay nada que tratar”, porque en realidad hay mucho todavía por hacer, más aun, es cuando más podemos hacer.
La ya descripta prolongación innecesaria de la agonía con el uso irracional de la tecnología(16) hizo decir a R. Bjerregaard, ministro de Salud de Dinamarca en 1981: “Algo anda mal cuando el 50% de los recursos de Salud se gastan en los últimos 90 días de la vida humana para postergar por unas semanas una muerte inevitable”.
Frente a esta deshumanizada situación no es en los recursos tecnológicos que encontraremos una salida aceptable, más bien ellos son parte del problema; existen otros recursos invalorables por su eficacia y por su disponibilidad: me estoy refiriendo al efecto “sanador” de nuestra palabra, de nuestras manos y de nuestra propia presencia.(17, 18)
Herederos del dualismo cartesiano mente y cuerpo, nos constituimos en “plomeros del cuerpo” antes que médicos de la persona; ésta necesita algo más que remedios y aparatos, nos necesita a nosotros como persona-médico y en esta relación la palabra es fundamental; pero, ¿qué decirle a un paciente en esas circunstancias? Siempre con un mensaje de esperanza, las palabras serán un bálsamo.
Pero a veces las palabras no alcanzan, entonces están nuestras manos, esas manos “vencedoras del silencio”, como las definía Evaristo Carriego.
En una oportunidad una anciana en una sala de terapia intensiva me pidió: “Doctor, tómeme el pulso”. Llevado por una deformación profesional no lo hice y mirando el cardioscopio le dije: “Está bien, abuela, tiene 80”. Ante su insistencia que le tomara el pulso le pregunté por qué si el aparato era confiable, y me respondió: “Es que aquí nadie me toca”. Razón tenía quien dijo que en terapia intensiva los enfermos a veces se mueren con “hambre de piel”; en nosotros está saciarlos.
Por último, el efecto sanador de nuestra propia presencia, que el paciente “sienta” que estamos a su lado, que vibramos en ese encuentro irrepetible de persona-persona, que estamos en su misma “sintonía corporal”. Entonces, ayudando así a bien morir nos estamos ayudando a bien vivir.
Bibliografía
1. Maliandi R, Ética: concepto y problemas, Buenos Aires, Biblos, 1991.
2. “Confucius”, Encyclopaedia Britannica, University of Chicago, 1969.
3. Orgaz J, El humanismo en la formación del médico, Buenos Aires, Losada, 1977.
4. Unamuno, Miguel de, La vida literaria, Madrid, Espasa-Calpe, 1977.
5. Harris M, Antropología cultural, Madrid, Alianza, 1990.
6. Littlewood R, “From disease to illness and back again”, Lancet 337, 1013-16, 1991.
7. Bioética. Temas y perspectivas, Publicación Científica Nº 527, Organización Panamericana de la Salud, Washington DC, 1990.
8. The Words of Aristotle, Great Books, Universidad de Chicago, 1952.
9. Menéndez E, “Modelo hegemónico, crisis socio-económica y estrategias de acción en el sector salud”, Cuadernos Médicos Sociales Nº 33, Rosario, 1985.
10. Illich I, Medical Nemesis: the Expropriation of Health, Londres, Calder and Boyars, 1975.
11. Barreda Victoria, “Representaciones de la sexualidad como «factor de riesgo» en el modelo epidemiológico del SIDA”, Exposición en el Seminario Taller sobre Investigación Social en Salud (Instituto de Ciencias Antropológicas), 29 de sept. 1993.
12. Mainetti JR, Bioética fundamental. La crisis bioética, Buenos Aires, Quirón, 1990.
13. Aprá R, “Bioética en área crítica”, Medicina Intensiva, 9, 20-32, 1992.
14. Crivos Marta, “Estudio antropológico de una sala de hospital”, Medicina y Sociedad, 11, 127-37, 1988.
15. Sudnow D, La organización social de la muerte,
Buenos Aires, Tiempo Contemporáneo, 1971.
16. Barondess JA, “Prolonging what? Ethical issues in terminal care”, JAMA, 249, 2073-74, 1983.
17. Benjamin WW, “Healing by the fundamentals”, NEJM, 311, 595-7, 1984.
18. Maglio F, “Situación de muerte en terapia intensiva”, comunicación al congreso Panamericano de Medicina Crítica, Caracas (Venezuela), 1986.