> Introducción

Cada persona que fallece tiene una historia de vida y un dolor familiar, intransferible e individual, cualquiera sea su edad e independientemente de su estado general previo (enfermedades y comorbilidades). Y desde hace más de 120 días y como nunca antes en nuestra historia, hablamos tanto y tantas veces de muertos/día casi como un índice de esperanza de vida al… “no morir”. Esto nos lleva a un estado de miedo continuo que en cierta medida nos paraliza.

La infección por COVID-19 pareciera ser la única causa de muerte, donde lo urgente desplaza y va en detrimento de lo importante. En cualquier análisis, las estadísticas cuentan una parte de la historia, pero ninguna cuenta toda la verdad. Por eso, en este artículo trataremos de hacer foco en biología, estadísticas y epidemiologia, planteando algunas hipótesis de números estimados (no podemos ser exactos, dado que en algunos temas aún no hay datos concretos), intentado hacerlo desde un punto de vista diferente al que nos muestran a diario.

Partimos de la base del último registro (año 2017) con 341.688 defunciones en nuestro país¹ y veamos de qué podríamos fallecer en una Argentina con y sin Pandemia.

> ¿Cuál es la principal causa de muerte hoy en Argentina?                                                         

Ayer y hoy, en Argentina y en el mundo desarrollado, la principal causa de muerte es la de origen cardiovascular: 280 individuos fallecen por día por problemas cardiovasculares (97.219 al año) tomando el ltimo registro del año 2017, y sobre un total de 341.688, lo que representa el 28,5% de la mortalidad global en nuestro país.¹

Por otra parte , entre 2000 y 2010 , se redujo la mortalidad cardiovascular en Argentina un 22%  (de 271.4 a 211.6 por cada 100.000 habitantes)², gracias a la implementación de programas de prevención, diagnóstico con avanzada técnicas de imagen cardiaca y un óptimo y renovado intervencionismo cardiovascular³.

Fuente: elaborado por el SILVER-Ca en base a los registros de mortalidad de la DEIS (Dirección de Estadística e Información de Salud), Ministerio de Salud y Desarrollo Social de la Nacion. Instituto Nacional del Cáncer. (INC). Argentina 2019.

Sin embargo, durante la pandemia, muchos de estos avances se amortiguaron o inclusive o disminuyeron. Un reciente trabajo multicéntrico argentino4 (participaron 31 centros de salud) mostró que las consultas debido a emergencias cardiovasculares disminuyeron un 75% y las hospitalizaciones un 48%; los ingresos por dolor de origen coronario un 62% y por accidente cerebrovascular en un 46%, los procedimientos invasivos también disminuyeron: 59% las angioplastias coronarias (colocación de stent), y 58% las cirugías cardiacas.

En otro trabajo reciente, los Dres. P. Lamelas, A. Alves de Lima, F. Botto y col, del Instituto Cardiovascular de Bs As5, concluyeron que como consecuencia del menor control de los factores de riesgo cardiovasculares de abril a octubre de 2020 podríamos tener hasta 10.500 nuevos casos de enfermedad cardiovascular que pudieron ser prevenibles. Por ejemplo, un infarto de miocardio tardíamente tratado, podría llevar a un exceso de 6000 a 9000 muertes evitables con el tratamiento a tiempo.

Un reporte del mes de junio del corriente año de la iniciativa Stent-Save a Life! 6 Argentina, demostró mayor mortalidad en el infarto tratado cuando compararon abril del 2019 versus abril del 2020:  6% versus 11.6% de mortalidad respectivamente, con diferencias estadísticamente significativas (p <0.009).

Todo esto se traduce en mayor número de muertos por día por enfermedad cardiovascular, por no prevenir, no consultar o llegar tarde a la consulta.

Ese “enorme” 22% porcentaje de reducción de la mortalidad cardiovascular que se logró en las últimas décadas, se debería haber perdido transitoriamente en la cuarentena, lo que equivaldría a aproximadamente 50 a 60 fallecidos/día más que se agregarían a los 280 fallecidos/día en épocas de no pandemia. Es decir, fallecerían HOY en Argentina hipotéticamente 340 individuos por día de los cuales 50 a 60 no deberían haber fallecido según protocolos de prevención e intervencionismo optimo previos a la pandemia.

Recordemos que, en la crisis del 2001, la depresión económica llevo a depresión psicológica, desesperanza, estrés negativo, insomnio, ausencia de proyectos y perdida de autoestima entre otros aspectos psicológicos que reflejaron un estrés “negativo” y que pueden ser gatillo de infarto agudo de miocardio.

En año 2005 el Dr. Enrique Gurfinkel7 presento un trabajo clave que mostró los efectos de la crisis argentina del 2001. Fue la primera información epidemiológica oficial mundial en donde una crisis financiera, social y económica fue relacionada con mayor mortalidad e infarto. La crisis habría dejado 20.000 muertes por exceso de infartos entre 1999 y 2002. Y dijo “Esto debería servirnos de advertencia, ya que, si vuelve a pasar, los responsables de tomar las decisiones estarían provocando un genocidio" (Dr. Enrique Gurfinkel (1957-2011) 7 en un reportaje al diario La Nación en el año 2005).

Al periodo actual habría que agregar el encierro (con aumento de todos los factores de riesgo y disminución de ejercicio físico aeróbico) y el miedo a la pandemia en si misma (además del miedo a la crisis económica) como gatillo de enfermedades cardiovasculares.

En un trabajo en vías de publicación sobre 1000 encuestas en Mendoza, el Dr. Sebastián Wolff y col observaron que un 60% de los individuos “sanos” en pandemia sufrieron depresión, ansiedad, tristeza, falta de voluntad o desesperanza. No hay dudas que además de mayor mortalidad por no consultar, habrá (como en el 2001) mayor tasa de eventos cardiovasculares por estrés psíquico negativo.

La 2da causa de muerte en Argentina son las enfermedades por tumores (cáncer). En 2017, 65.488 (19,2% del total) fallecieron por esta enfermedad que hoy en muchísimos casos se previene con diferentes protocolos de diagnóstico precoz…. ¿Cuántos de estos diagnósticos precoces que salvan vidas hoy no se están haciendo?

Imposible saber hoy cuanto representa un retraso de más de 6 meses de diagnóstico precoz de un tumor incipiente de cualquier órgano. Para citar un ejemplo, los investigadores han informado que el retraso en la endoscopia gástrica en personas con sangre oculta en materia fecal podría llevar a un diagnóstico precoz perdido y afectar negativamente la supervivencia. Una vez más, las consultas y técnicas que detectan precozmente alteraciones, en este caso tumorales, podrían ser causa de mayor mortalidad futura, pero con datos aun inciertos e impredecibles en la actualidad.

La 3er causa de muerte en Argentina es “la enfermedad respiratoria” cuyo principal exponente es la EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, con Enfisema y Bronquitis Crónica como principales causas), con 64.869 fallecidos en 2017, un 19% del total¹. En la EPOC existe alteración estructural del parénquima pulmonar, y el tabaquismo sigue siendo la causa principal de esta enfermedad en el mundo desarrollado.                                                                                             

El estudio EPOC.ar8 (realizado en 4000 pacientes de Argentina y en varias provincias) mostró una prevalencia de 14,5% con una gran tasa de sub-diagnostico (77%). En la Argentina (donde el 25% tiene el hábito de fumar) habría alrededor de 1,5 millones de personas con EPOC, donde la mayoría ignora su condición. 

Una de las causas de internación, re-internación y mortalidad en EPOC ocurren en las llamadas “reagudizaciones”. En invierno y antes de la pandemia, es ampliamente conocido que las terapias intensivas tienden a saturarse con pacientes con infecciones respiratorias por virus estacionales (influenza, rinovirus entre otros) y bacterias oportunistas. Particularmente en invierno en un año normal, es relativamente difícil conseguir una cama en terapia intensiva por las frecuentes complicaciones de enfermedades “estacionales”, siendo muchas de ellas de reagudizaciones de EPOC agravadas por infecciones respiratorias.

La edad avanzada (mayor de 75 años), es un agravante ya que infecciones por el rinovirus (el virus más frecuente en reagudizaciones) o el virus influenza (gripe) pueden complicar el cuadro ?. Existen datos que muestran que hasta el 40% de pacientes EPOC avanzado pueden fallecer por infecciones respiratorias estacionales (virus o bacterias). Y existen otras enfermedades respiratorias cuyo final puede ser una infección respiratoria oportunista.

El último Informe de Estadísticas Vitales, publicado por la Dirección de Estadística e Información de Salud (DEIS) de la cartera de Salud, reportó que en 2018 murieron en Argentina 31.916 personas por infecciones respiratorias¹³ (neumonía e influenza), de las cuales 1/3 (13.246) fueron mayores de 85 años.  Ahora bien… suponiendo que, de los 31.916 fallecidos por infecciones respiratorias en Argentina del año 2018, el 70% (22.341) lo hayan hecho durante el invierno, (es decir infecciones respiratorias estacionales) la mortalidad en esta época del año seria de 124 pacientes por día.

Pero… ¿Cuántos de estos pacientes se están viendo HOY en las terapías intensivas? ¿Cuántos pacientes con reagudizaciones de EPOC con virus estacionales o bacterias habituales están graves en esta época fría de Buenos Aires?  

No hay datos oficiales, pero claramente y en interconsulta con jefes de terapia intensiva y neumólogos, y también por lo que se observa en la práctica diaria, se ven muchas menos internaciones por esta enfermedad que en años anteriores y que ahora fueron reemplazados por enfermos infectados por COVID-19. También las terapias infantiles están con marcada disminución de bronquiolitis y de  circulación de VSR (Virus Sincitial Respiratorio), dejando camas libres que en algunos centros son adaptadas para COVID 19 de adultos.

Claramente, todas las medidas adoptadas en los últimos 120 días han hecho disminuir la circulación de virus estacionales.  

¿Dónde están los EPOC reagudizados de esta época?  La cuarentena, el aislamiento estricto de personas mayores, uso universal de máscaras, distancia óptima y el cuidado de pacientes con EPOC en sus domicilios, trajo como consecuencia que este grupo de pacientes tenga menos visibilidad, y veamos en los centros de salud menos reagudizaciones por virus/bacterias estacionales. Es decir… hoy en las terapias intensivas, los pacientes con enfermedad respiratoria grave son COVID-19, y no (o en mucha menos proporción) las habituales reagudizaciones de EPOC de esta época con virus estacionales.                                    

¿Sería válido afirmar que “del punto de vista estadístico” los fallecidos infecciones oportunistas (con foco en EPOC) de otros años han sido reemplazados por fallecidos de COVID 19?

Por ahora, y haciendo una estimación hipotética si tuviéramos 100 fallecidos/día de COVID-19 durante los próximos 2 meses en Argentina, tendríamos alrededor de 10.000 fallecidos a fin del invierno vs un aproximado e hipotético 22.341 fallecidos con infecciones respiratorias estacionales en un invierno “habitual y sin pandemia”. Cabe destacar que ambos comparten la misma franja de edad de riesgo (mayores de 75 años). Por ahora hay esperar los datos de Agosto/Septiembre.

El promedio de fallecidos por COVID-19 en Argentina es al día 24 de julio de 18.7 fallecidos/día (total 2807) en 5 meses de pandemia y merced a una larga cuarentena que no genero pico de contagios. Pero en los últimos días ha aumentado a algo más de 100 fallecidos por día. Es decir, no podemos precisar números futuros, pero hasta ahora es probable como hipótesis, que la mortalidad global del COVID-19 en Argentina pueda ser semejante y hasta menor a la de los fallecidos por infecciones respiratorias estacionales graves de años anteriores sin COVID.

Si en el 2018 el total de fallecidos para infecciones respiratorias por virus y bacterias oportunistas (y no) fue de 31.916, y suponiendo que este año solo tengamos un 30% de ese total, es decir 9.574, deberíamos llegar a 22.342 fallecidos/año de COVID-19 para equipar el numero total de fallecidos “por enfermedad respiratoria infecciosa global” en 2018.   

Una estimación con un escenario de COVID 19 que no esperamos tener. En España e Italia los fallecidos al día de hoy son 28.432 y 35.097 respectivamente, SIN haber hecho cuarentenas a tiempo ni óptimas; y con un rebrote actual en algunas ciudades con muchos contagiados y poca mortalidad.  (Es importante destacar que los fallecidos con infecciones por enfermedad respiratoria grave de otros años fueron estimados sin cuarentena ni medidas de distanciamiento. Y que también la mayoría de los centros tienen una clara disminución de pacientes EPOC en seguimiento).                                                                                                  

> ¿Cuál fue la mortalidad de la gripe “común” o influenza en el mundo pre-pandemia? ¿Y versus COVID-19?

Según datos de la OMS fallecen en el mundo y entre 290.000 y 650.000 por gripe estacional (Virus Influenza). Los datos de la OMS están basados en un artículo de A. Danielle Iuliano y col, publicado en The Lancet ¹°, donde se pudo obtener información de países que representaron el 57% de la población mundial.

La media anual estimada de muerte respiratoria asociada a la influenza varió de 0,1 a 6,4 por 100.000 individuos para personas menores de 65 años, 2,9 a 44 por 100.000 individuos para personas entre 65 y 74 años, y 17,9 a 223,5 por 100.000 para personas mayores de 75 años. Estimaron entonces que por virus influenza fallecieron de 4 a 8.88 por 100.000 individuos, es decir: 0.04 a 0.08 cada 1000 individuos.

Pero es difícil estimar la tasa de letalidad por infección (Índice IFR) en virus influenza, porque la inmensa mayoría que tiene una gripe por influenza, ni consulta ni se hace un test diagnóstico. Además, la media anual estimada de muerte por virus Influenza y publicada por la OMS tiene una importante variación. A pesar de la variación descripta, el IFR para gripe común estacional ha sido estimado en 0,1%. (1/1000)¹²                                       

En cuanto al COVID-19, los últimos datos de 27 países muestran más de 600.000 fallecidos en 6 meses, aunque se estima que extraoficialmente fueron más. La tasa de letalidad (IFR) estimada de COVID-19 estaría entre 0.1-1.08% y fue estimada “universalmente” en 0.64% (6 pacientes cada 1000 infectados)¹¹¯¹².                                                                                                                                 

No hay dudas que “hasta ahora” el COVID tiene mayor mortalidad que la gripe estacional. Y en ambos virus el gran factor de riesgo es el ser mayor de 75 años.

Pero… de todas maneras hay datos que las hacen hoy poco comparables: COVID-19 es con cuarentena, medidas preventivas y sin vacuna, y la Gripe/Influenza es la inversa de lo descripto: sin cuarentena, sin medidas preventivas y con vacuna.

Por otra parte… ¿Cuál es la causa de muerte más frecuente en menores de 35 años en Argentina?

Los accidentes viales siguen siendo la causa más frecuente. En el 2019 la mortalidad anual fue de 6.627 (datos de luchemos por vida.org) lo que equivale a 19 fallecidos/día. De acuerdo a datos del gobierno de la ciudad de Buenos Aires la mortalidad por accidente vial cayó un 56% en abril 2020 (cuarentena estricta) vs abril 2019. Y hoy los politraumas de accidentes viales no se ven en las terapias intensivas como en una época normal.

> En síntesis …. ¿De qué nos morimos en tiempo de Pandemia en Argentina?

1. La causa nro. 1 sigue siendo la Enfermedad Cardiovascular.  A los 280 fallecidos diarios de años no COVID, la pandemia generaría un exceso de mortalidad, difícil de estimar pero que podría rondar un 20% (50 a 60 fallecidos por día que se agregan a los 280 diarios). Aun no se sabe cuánto influirá el estrés negativo en la tasa final de enfermedad cardiovascular (como ya ocurrió en 2001) 

2. Tampoco se sabe cómo y cuánto va a repercutir el menor diagnóstico precoz de tumores que no se está descubriendo en pandemia. En los próximos años se conocerán datos de cuanto influyó (y si es que influyó) en la mortalidad total la falta de estudios preventivos.  

3. Aun sin datos oficiales, la mortalidad de la nueva infección respiratoria del  COVID-19, se neutraliza y contrapone en número y hasta ahora, con la menor mortalidad observada en este invierno por infecciones (virus y bacterias) estacionales (como la gripe por influenza). La ausencia de pacientes EPOC en esta época puede deberse a que están muy cuidados, resguardos y sin circulación de virus estacional. La tasa hipotética de fallecidos/día sería hasta el día de hoy mayor para las infecciones respiratorias estacionales (basado en registro del 2018) con 124 fallecidos/día de promedio en invierno, mientras que para el COVID-19 corresponde hoy a un promedio de 18/día, pero es importante tener en cuenta el aumento de las cifras de mortalidad de COVID-19 en las últimas semanas con más de 100 fallecidos/día. De acuerdo al IFR, el COVID 19 tendría mayor mortalidad que el virus de la gripe, (6.4/1000 vs 1/1000 respectivamente.) Los próximos 2 meses serán claves en Argentina respecto a la evolución y pronostico del COVID 19.

4. Por otra parte, y lógicamente, disminuyó el número de fallecidos por accidente vial.

En el mundo aún se discute la cuarentena estricta. Pero cuando se realiza en un momento estratégico, optimo y por un tiempo limitado, es decir 4 semanas¹¹ el resultado es beneficioso y con una ecuación salud vs economía que lógicamente debe ir en detrimento de la economía. Pero cuando se alargan, las cuarentenas ya no tienen el mismo efecto, el beneficio comienza a revertirse y no hay manera que no circule el virus en una comunidad moderna.

De persistir la idea de la ecuación salud vs economía con largas cuarentenas, habría que aplicar el mismo criterio y también cerrar todo lo que aumente dramáticamente los factores de riesgo cardiovasculares: fast-food, tabacaleras y distribuidoras de cigarrillos, bebidas azucaradas, los “snacks”, los embutidos y hasta carnicerías que no vendan carne magra…. y más aún… poner en cuarentena a todos aquellos que tengan sobrepeso hasta que adelgacen…

¿Por qué? porque en la Argentina se mueren 280 personas /día de enfermedades del corazón y es la 1er causa de muerte. Pero no es posible hacerlo… no es lógico ni siquiera razonable. Entre otras cosas, por las fuentes de trabajo y la economía que se pierde. Con el mismo razonamiento para evitar las muertes por accidente de tránsito en los jóvenes, no deberíamos darles el registro automotor a los menores de 35 años hasta que cumplan 35 años. Como es lógico de suponer, esto no es tampoco aceptable ya que repercutiría en la economía y en sus derechos y libertad de acción.

¿Entonces? Hemos aprendido a convivir con estos malos hábitos y precursores modernos de enfermedad, con campañas de prevención, concientización, educación, como también inculcando la importancia de generar salud con deporte individual “moderado y constante”.

Lo mismo ocurre con este nuevo coronavirus, debemos aprender a convivir con él, con campañas de buen hábito de bioseguridad, usos de máscaras oro-nasales, distancia, lavado de manos, ventilación, ejercicio físico, cuidar el grupo más vulnerable, rastreo de contactos, testeos y aislar solo los focos, y demás medidas que se irán flexibilizando según evolucione el COVID-19.      

Una segunda parte de “De que nos morimos en tiempos de pandemia en Argentina” nos dará seguramente, y en el futuro, datos más precisos de algunas de las hipótesis basados en la observación que fueron presentados aquí.  

Autor: Dr. Martin Lombardero

Jefe de Imagen Cardiaca de Sanatorios de la Trinidad. Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Cardiología y de la Sociedad de Imágenes Cardiovasculares de la Sociedad Interamericana de Cardiología (SISIAC)

Agradecimiento: Colaboraron en la revisión y corrección de este articulo las Dras. Silvia Makhoul y Graciela Reyes, y Dres. Gustavo Domeniconi y Pablo Pratesi.