“Quizás el mayor problema al que se enfrentan las ciencias académicas es que lo que es medible
a menudo es irrelevante, y lo que es relevante a menudo no se puede medir”
Paco Maglio
Hablar y escuchar son recursos terapéuticos vitales. La comunicación es un escalón ineludible dentro de la escala de intervenciones con las que cuentan los profesionales a diario para alcanzar el verdadero objetivo: acompañar en el padecimiento. Vivimos una realidad en la que la tecnología y los fármacos amenazan a los sentidos más básicos. Sin palabras, la Medicina sería un encuentro completamente deshumanizado.
Una reciente publicación del British Medical Journal nos recuerda que los médicos interrumpen a los pacientes con una media de 11 segundos. Los interrumpimos porque creemos equivocadamente que la gente quiere respuestas o soluciones. La mayoría del tiempo no tenemos nada pero aún podemos ESCUCHAR.
Dentro de este contexto de vacío en cuanto a la comunicación con los pacientes y sus familias que muchos profesionales de la salud no puedan llenar, aparece como un destello de luz un nuevo libro del maestro Ernesto Gil Deza. Esa hendidura incuantificable entre lo que no aprendemos en la universidad y la práctica clínica expone, se intenta llenar con el brillante aporte literario del Dr. Gil Deza con su obra Improving Clinical Communication.
Los capítulos abarcan el posible origen de la palabra humana, el efecto placebo de la palabra médica, la distinción entre información y comunicación, y la importancia de la empatía mientras se comunica con los pacientes. Se presenta también una visión general a lo largo de la historia. Además, el contenido ayuda a desarrollar una estrategia de comunicación no verbal. En este libro aparecen temas actuales como necesidades especiales para la atención al paciente LGBTQ, telesalud y comunicación virtual.
Por último, el autor aborda una tarea personal e intransferible: cada individuo debe construir su propia caja de herramientas para la comunicación -las historias, las anécdotas, las metáforas, los silencios- con los que cada uno de los lectores utilizará para comunicarse con sus pacientes. Fue un verdadero placer encontrarme con estas páginas, ojalá también sean de su agrado.
Dr. Esteban Crosio (IntraMed)
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El libro “Improving Clinical Communication” que acaba de publicar Springer, nace en: “la palabra médica”, que por gentileza de mi querido amigo Daniel Flichtentrei se publicara en intramed en Diciembre de 2015. Digo gentileza de un amigo, porque el texto había sido rechazado por los editores de la revista para la que había sido originalmente pensado. De tal manera que, si Daniel no es el gestante, por lo menos es quien estuvo en la sala de Parto dándolo a luz. |
Este resumen de mi libro es entonces, un agradecimiento permanente tanto a Daniel como a Esteban Crosio y también a Intramed, pues es una plataforma que siempre ha sido afin a las ideas médicas más innovadoras respetando la ética, la ciencia y el arte de la medicina clásica, tanto por parte de sus editores como de sus lectores, por lo tanto como comunidad que aprende y enseña, creo que es un ejemplo de cómo debe incorporarse lo nuevo sin despreciar lo viejo.
Es un texto de un solo autor, lo cual es una rareza cada vez mayor en medicina, pero no es por egoismo, sino todo lo contrario.
Es una voz expuesta para ser discutida.
Todos los errores pueden ser atribuidos a un solo responsable y como toda verdad fundamentada puede ser refutada, espero que sea un texto refutado.
La esencia del libro puede sintetizarse en cuatro aspectos:
1. El fundamento.
La palabra humana es una ventaja evolutiva porque además de brindarnos conocimientos, nos cobija, nos abriga, nos tranquiliza. Ese origen terapéutico de la palabra humana hace que tenga en nosotros efectos fisiológicos placebos o nocebos.
El libro en sus primeros capítulos desarrolla la perspectiva evolutiva y neurobiológica del lenguaje, desde el punto de vista médico, es decir terapéutico.
2. La técnica.
El dominio de la palabra es por tanto un quehacer, un arte que podemos aprender, ejercitarnos y perfeccionarnos a lo largo de toda la vida. En la medicina la palabra debe ser tratada exactamente como lo que es: un medicamento. Tiene indicaciones, contraindicaciones, dosis, formas de administración, vías de administración, coadyuvantes, en fin debemos administrarla con el mismo cuidado con el que damos un antibiótico, un sedante o un quimioterápico.
El libro en los siguientes capítulos desarrolla aspectos técnicos de la comunicación médica: el efecto placebo, la palabra médica a lo largo de la historia, información versus comunicación, empatía y comunicación, el mapa de la comunicación con el paciente, comunicación con pacientes de la comunidad LGBTQ, telecomunicación y pandemia, comunicación y prevención del burnout.
3. La tarea.
En el capítulo 12 el libro se enfoca en una tera indelegable: cada médico, en forma personal, debe construir su propio kit de comunicaciones. Construido por su experiencia, sus anécdotas, su humor, sus lecturas, en fin sus vivencias. Eso que lo hace único. Yo comparto el mío, simplemente a modo de ejemplo, no porque sea bueno, ni mejor, sino porque es propio.
4. La misión.
No hay misión más humana que la docencia. En el decimotercer capítulo analizamos las estrategias docentes para enseñar comunicación: en el consultorio, con pacientes reales, en pequeños grupos o en clases teóricas y como diseñar un curso de comunicación en medicina.
Es mi anhelo que su lectura le resulte tan gratificante como a mi me resultó su escritura.
Fragmento del libro: Capítulo 2
El origen terapéutico de la palabra humana
1. Palabra y humanidad
¿Cuál es el signo más importante de nuestra humanidad?
Nacemos con una extrema vulnerabilidad. Carecemos de la protección de placas dérmicas. Carecemos de garras o dientes afilados. Carecemos de fuerzas o agilidad.
¿Cómo sobrevivimos en un entorno adverso?
¿Cuál es nuestra ventaja evolutiva?
¿Cuál es la característica sobresaliente de nuestra especie?
Es indudable que una de las características sobresalientes de la humanidad es la vida en comunidad.
Individualmente somos muy vulnerables, pero podemos actuar en comunidad y eso nos hace casi indestructibles.
La vida en comunidad requiere de la comunicación y para ello fuimos dotados de tres condiciones formidables: la inteligencia, la memoria y la palabra.
La inteligencia se ha reducido muchas veces a la razón, sin embargo inteligir, que etimológicamente deriva de inter-legere, leer entre líneas , es mucho más que razonar, también es sentir. Así lo describía un gran filósofo español del siglo pasado, Xavier Zubiri, en su libro “Inteligencia sentiente”
Toda vez que pensamos sentimos y toda que vez que sentimos también pensamos, porque pensar y sentir son uno en el ser humano.
La memoria es uno de los temas más estudiados durante el siglo XX y lo que va de éste siglo, fundamentalmente guiados por la enfermedad de Alzheimer. Uno de los hallazgos más interesantes al respeto fue la evidencia de los dos sistemas de pensamiento y memoria, que refleja Daniel Kahneman en su libro “Pensar rápido, pensar despacio”, dónde resume magistralmente los experimentos que ha realizado en extensa y prolífica trayectoria científica.
En ese texto el Prof. Kahneman demuestra que el sistema 1, o rápido, está diseñado para nuestra supervivencia: analiza la realidad sesgada y heurísticamente, lo cual nos permite tomar decisiones velozmente, pero algunas veces de manera equivocada.
El segundo sistema es más lento, consume mayor energía y nos permite analizar las particularidades de cada caso y tomar decisiones más acertada.
Desde esta perspectiva, un hallazgo muy interesante, es que la memoria tiende a seleccionar de la experiencia tres condiciones sobresalientes: la primera experiencia de cualquier tipo, los momentos más intensos (positivos o negativos) de cualquier experiencia y el final, la manera en que termina, nuestra memoria finalmente resume las experiencias y las cataloga como positivas o negativas de acuerdo a la intensidad y el final.
Por último, la transmisión del conocimiento.
La enseñanza-aprendizaje es una actividad esencial para la supervivencia. Todos somos conscientes que cuanto más se sabe mejor se enseña y cuanto más se enseña mejor se sabe. Claramente para la transmisión de conocimientos la palabra es una ventaja evolutiva inigualable.
Los seres humanos nos desarrollamos porque cultivamos estas tres características: nuestra capacidad de aprehender el mundo (inteligir), memorizar las experiencias (rememorar y recordar) y transmitirlo a nuestra comunidad (cultivar, educar, enseñar, comunicar).
Entre otros quien lo expresó más claramente es Aristóteles, probablemente el filósofo más importante de la historia, en su libro la política, dice del hombre lo siguiente:
“La razón por la cual el hombre es un ser social, más que cualquier abeja y que cualquier animal gregario, es evidente: la naturaleza, como decimos, no hace nada en vano, y el hombre es el único animal que tiene palabra. Pues la voz es signo del dolor y del placer, y por eso la poseen también los demás animales, porque su naturaleza llega hasta tener sensación de dolor y de placer e indicársela unos a otros. Pero la palabra es para manifestar lo conveniente y lo perjudicial, así como lo justo y lo injusto. Y esto es lo propio del hombre frente a los demás animales: poseer, él sólo, el sentido del bien y del mal, de lo justo y de lo injusto, y de los demás valores, y la participación comunitaria de estas cosas constituye la casa y la ciudad”
Esta distinción entre voz (sonido) y palabra (logos, razón o sentido) son cruciales para poder pesquisar la palabra primigenia.
Observemos que Aristóteles sostiene que la voz, capacidad de emitir sonido, es una característica compartida con los demás animales y fundamentalmente expresa dolor y placer, de tal manera que el grito, el gruñido, el rebuzno o el relincho, no son tan diferentes. No ese ese sonido el que nos hace distintos de los demás seres vivos.
En cambio la palabra es propia del hombre
¿Cuándo se emitió la primera palabra de la humanidad?
¿Qué condiciones debía tener el hablante?
¿Qué distinguía la palabra de los otros sonidos?
¿Con qué finalidad fue dicha?
Eso nos lleva al próximo tópico.
2. En búsqueda de la palabra primigenia
Para poder imaginarnos la primera palabra, debemos introducirnos en el concepto de evolución.
Esto hoy nos resulta algo muy razonable, en gran medida por la influencia científica, social y política que tuvo el libro de Charles Darwin: La evolución de las especies, publicado en 1859.
De hecho la palabra evolución ha tenido en ciencia y la sociedad un impacto notable. Hoy sabemos de la evolución del universo (Del Big Bang a la actualidad). La evolución de la materia (Del Hidrógeno) a todos los elementos de la tabla periódica de Mendeleyev (que por cierto se fue completando a lo largo de un siglo). La evolución de las ideas, las palabras, la política y la economía.
Pero esto no era así sino hasta principios del siglo XIX. La regla era el fijismo, el creacionismo y el “stato quo”. El mundo había sido creado de la manera en que se lo conocía en ese momento, hacía relativamente poco tiempo y era extremadamente estable y previsible.
A principios del Siglo XIX comenzaron a observarse una incongruencia entre los tiempos geológicos y los tiempos Bíblicos.
La edad de la tierra y de las piedras, parecía notablemente más antigua que la edad que se atribuía al origen de la creación, de acuerdo a la interpretación literal del libro del Génesis, que es el primer libro de la Biblia.
Los más aventurados de esa época, consideraban que la creación se había llevado a cabo algunos miles de años antes, sin embargo las edades geológicas eran mucho más antiguas.
Luego empezaron a aparecer fósiles de seres que no existían en la actualidad y otros que eran muy semejantes a los actuales.
Esto planteó por primera vez la idea de que había una relación entre el ambiente y las características de los seres vivos que observábamos. Esta adaptación para el Caballero Lamarck se debía a la adquisición de caracteres que se heredaban de padres a hijos. Darwin agregó a esto que sobrevivían los más aptos, la lucha por la vida, es decir por la reproducción, premiaba a los mejor adaptados y se heredaban sus caracteres. Sin embargo ambos estaban equivocados: porque los caracteres adquiridos no se heredan.
Pocos años después un monje Agustiniano, que trabajaba en el huerto del convento de la ciudad de Brünn, cerca de Austria, llamado Georg Mendel, postuló que lo que se heredaban no eran los caracteres adquiridos sino la información que daba lugar a la aparición de esos caracteres. Lo que hoy conocemos como genes y fundó toda la rama de la biología conocida como genética.
Por esas paradojas de la historia, Mendel le envió una carta con su hallazgo al más importante botánico de su época, Carl Näegeli, que no le dio ninguna importancia. Por lo que este descubrimiento de 1865 permaneció oculto hasta principios del siglo XX. Así Darwin murió sin saber que se había encontrado la respuesta que daba validez a su teoría y Mendel murió sin saber que había realizado uno de los descubrimientos más importantes de la historia de la biología y Näegeli murió sin ningún cargo de conciencia por haber desestimado este hallazgo.
Sus descubrimientos dieron nuevos bríos en el siglo XX a la teoría de Darwin, generando lo que se denomina Neo-Darwinismo.
Hoy la evolución es aceptada como la teoría más sólida para explicar la evolución de las especies, sabemos que es más compleja de lo que pensaba Darwin, habiendo no sólo ejemplos de competencia del más apto sino de cooperación entre las especies, pero no hay dudas de que los genes juegan un rol central.
Como sostiene Jorge Wagensberg: “ El viejo dilema de qué fue antes, el huevo o la grallina, hace tiempo que tiene solución: fue el huevo, aunque claro, no era de gallina. (Aforismo 116). Marcando en esta afirmación que los cambios genéticos preceden a la expresión de nuevos caracteres.
La maravilla de la diversidad de la vida es consecuencia de la evolución. Toda la vida en la tierra procede de una pequeña bacteria que surgió en la profundidad de los mares cálidos hace tres mil ochocientos años, sus restos fósiles están representados por los estromatolitos fósiles encontrados en Groenlandia que se originaron hace tres mil setecientos millones de años, lo cual está muy próximo a los mejores modelos de evolución genética, que datan el origen de la vida en la tierra en cuatro mil años millones de años.
Por lo tanto cuando observamos la naturaleza con ojos de biólogos, no podemos sino admirarnos de la belleza, diversidad, variedad y creatividad de la vida marina y terrestre, microscópica y macroscópica, vegetal o animal, sus formas, colores, sonidos.
Ahora pensemos que eso se debe a la posibilidad de heredar genes. Imaginemos desde la perspectiva evolutiva, lo que significa además poseer palabra. Los seres humanos no sólo somos capaces de transmitir genes, sino como dice Daniel Dennet, un filósofo estudioso de la conciencia, también somos capaces de transmitir “memes”, palabras, conceptos, cultura.
Desde esta perspectiva la palabra representa una notable ventaja evolutiva. Esto es lo que plantea en sus libros “Sapiens” y “De animales a Dioses”, Yuval Noah Harari, profesor de Historia en la Universidad Hebrea de Jerusalen.
Lo que nos permitió evolucionar no fueron solos los genes sino también la vida en comunidad y la construcción de cultura, lo que llevó a la domesticación de animales (como el reno – primer animal domesticado por el hombre- el lobo, el burro, el camello) o vegetales como el trigo, el maíz o la soja. Las tradiciones, los valores, la educación, tienen para nuestra supervivencia más impacto que la genética por si misma.
Esto último requiere de la palabra.
Estamos tan inmersos en el mundo de las comunicaciones y de las palabras que nos parece mentira que alguna vez no la hayamos tenido.
Somos capaces de transmitir tantos “bytes” de información que nos olvidamos que alguna vez no fuimos hablantes.
Por eso nuestra primera aproximación al origen de la palabra humana será a través de los fósiles.
2.1 Evolución del aparato fonador
La evolución del aparato fonador es algo maravilloso.
En primer lugar debemos reflexionar que, la capacidad de emitir sonidos (Exhalaciones, Trinos, Bufidos, Gruñidos, Relinchos, Gritos) es muy posterior a la capacidad de percibir vibraciones.
Quizás esto ya debería conducirnos a escuchar más y a hablar menos. Cuánto más respetemos la biología, sin caer en la falacia naturalista, más provecho sacaremos de nuestras capacidades innatas.
Empecemos, entonces, con la capacidad de oir.
Como vimos, la vida surgió en el mar, la vida marina es una vida plena de vibraciones, porque el medio acuoso es un medio muy apto para transmitir ondas, y a medida que se hace más profunda, más oscura y más fría… Cada vez nos quedan menos sentidos para sobrevivir.
Por lo tanto muchos seres vivos tienen órganos especializados en la detección de cambios de presión, composición química o temperaturas del medio que los rodea.
Los quimiorreceptores bacterianos probablemente sean de los primeros que aparecieron en la evolución de la vida.
La capacidad de ciertas sustancias químicas de atraer o repeler a las bacterias flageladas, lo que se conoce como quimiotaxis, es un mecanismo por el cual ciertas sustancias químicas activan el movimiento de los flagelos y probablemente sean de los primeros receptores de la evolución.
Se encontró que entre los primeros seres vivos del dominio llamado “Archea”, y las bacterias estos receptores se han mantenido con muy poca variación hasta la actualidad. De hecho las actuales bacterias Gram positivas tienen flagelos diferentes pero prácticamente el mismo receptor.
De esos primeros receptores evolucionaron todos los demás que vemos en los seres vivos.
La flora y fauna marina tiene una gran variedad de receptores que están sensando lo que ocurre alrededor.
Los peces (damos un enorme salto evolutivo de millones de años) tienen una gran sensibilidad para detectar cambios de presión que les indique si un depredador está acercándose y algunos pueden detectar cambios muy sutiles en señales eléctricas o térmicas.
Los anfibios y los insectos ya desarrollaron órganos específicos de los sentidos que les llevan a percibir con gran nitidez y agudeza el medio aéreo que los rodea. Las aves, reptiles y mamíferos que descendemos de los anfibios, fuimos especializando cada vez más los órganos de los sentidos.
¿Entonces cómo evolucionó el oído?
El estudio del aparato auditivo en las diferentes especies es fascinante, porque muestra los diferentes diseños adaptados perfectamente para la función primordial. Esto se ha visto notablemente mejorado a partir de los estudios genéticos.
El desarrollo del órgano de Johnston en la mosca de la fruta es un oído localizado externamente en las antenas y vibra, de un modo óptimo, con la frecuencia de la vibración de las alas del macho, para localizarlo con mayor precisión y facilitar el apareamiento.
El cocodrilo utiliza su oído, mucho más que su vista, para localizar desde el fondo de aguas lodosas la presa que se ha acercado a beber.
La localización espacial por la bilateralidad del órgano auditivo es un elemento evolutivo muy útil, tanto para el cazador como para la presa.
La evolución del aparato auditivo en los mamíferos está extensamente estudiada. Pero podemos sintetizarla en evolución del tímpano, los huesecillos y de la cóclea, si tuviera que resumirla en una palabra consiste en una espectacular obra de ingeniería que logra internalizar en el hueso caracol una gran antena y proteger un exquisito micrófono expuesto a la intemperie.
Me explico repasando la fisiología de la audición.
El oído es un órgano especializado en detectar sonidos, es decir cambios de presión de una onda aérea, que mueve una membrana (el tímpano), la cual a través de los huesecillos en el oído medio (Martillo – Yunque y Estribo) transforman este movimiento de aire en una onda líquida en el oído interno (en la clóquea o caracol del hueso temporal). Allí mueve unas células especializadas en el órgano de Corti (células ciliadas) que vibran de acuerdo a la longitud de la onda o frecuencia del sonido y transforman la onda líquida en un impulso eléctrico que se transmite a través del nervio acústico (8vo par) a la corteza cerebral y percibimos el sonido.
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Ernesto Gil Deza Médico Oncólogo |