Entrevista:

¿Cómo influyen las condiciones de vida y la cultura sobre la patología psiquiátrica?

Para una salud mental apropiada se necesita más que un cerebro sano o una genética apropiada o un balance proporcionado de todos los sistemas del organismo. Se necesitan condiciones sociales adecuadas, contexto vincular y grupal de apego y contención, necesidades básicas satisfechas e ideales personales y sociales permanentes. La falla de cualquiera de los condicionantes provoca o gatilla patología. Las condiciones culturales desfavorables llevan a un desequilibrio que produce “distress”. Se pierden mecanismos  homeostáticos de control, y esto  lleva a la expresión de vulnerabilidad a distintas enfermedades

¿Cuál es la perspectiva de abordaje de la patología mental que considera más apropiada?

Todo abordaje debe ser interdisciplinario. La patología mental acontece en un hombre que ve afectado su sistema biológico, psicológico, espiritual y social. El hombre es uno y único y la separación de la medicina para estudiarlo según sistemas obedeció a años de pensamiento unilinear y simplista. Ya no podemos continuar con divisiones arbitrarias tanto conceptuales como concretas. Solamente la unión de especialistas unidos en equipos interdisciplinarios, nos permite pensar, diagnosticar y tratar cualquier enfermedad en forma correcta. Esta concepción de equipo laboral significa la re-unión de distintos profesionales, que desde distintas formaciones y desde distintos ángulos intentan distintos abordajes al mismo problema. Se sustenta en distintos enfoques que reflexionen sobre las diferencias buscando probables similitudes, proporcionando así el único medio para acercarnos a la búsqueda de diagnósticos más certeros.

¿Cree Ud que los conocimientos actuales permiten superar el dualismo mente-cuerpo?

Absolutamente. Este tema fue objeto de varios capítulos en mis libros sobre Psiconeuroinmunoendocrinología. No  podemos sostener el dualismo mente/cuerpo si estamos hablando de sistemas integradores. Más aún, defiendo la creencia de que toda enfermedad es siempre psicosomática o somatopsíquica. Acá se confirma el aforismo de que el orden de los factores no altera el producto, ya que la relación ni siquiera supone que lo más importante sea el origen "psi", siendo la fatiga crónica o una fractura ósea ejemplos valederos de enfermedades con certero inicio periférico pero repercusión psicológica inevitable e invalidante. La posición actual sobre la dualidad cartesiana es que el cerebro humano y el resto del cuerpo constituyen un organismo indisociable, indivisible e integrado mediante circuitos regulatorios neurales y bioquímicos mutuamente interactivos (que son la base de la PNIE.) y que el organismo interactúa con el entorno como un conjunto. La mayor complejidad de esta  interacción radica en el hecho que el entorno ( “o las circunstancias”) es (o son) parcialmente producto de la actividad misma del organismo. La mente surge como parte del cuerpo para poder integrar lo que siento y pienso con como actúo desde y hacia el medio ambiente con el cual interacciono.

¿La diversidad de perspectivas -a menudo antagónicas- respecto de estas enfermedades es un obstáculo para su diagnóstico y tratamiento?

No debiera serlo si nos basamos en el concepto anterior, pero tristemente todavía hay escuelas fundamentalistas que dividen la psiquiatría. La formación de todo profesional especialista en salud mental debe ser amplia y tener acceso a todas las escuelas que conforman su estudio. Todo es fácil o difícil según la perspectiva con que se tome. Es tan obtuso y cerrado el hecho de no “rotular o etiquetar” a los pacientes como la exigencia de hacerlo solo por medio de consensos diagnósticos internacionales, restringidos y absolutistas. Es fundamental realizar un diagnóstico, al menos presuntivo, para encarar un tratamiento tanto biológico como psicoterápico. No se puede improvisar. En lo posible se debe tener mantener una formación amplia y actualizada. Es tan difícil entender algunos “significantes” y “mecanismos de defensa” psicoanalíticos como comprender la química del carbono y el origen del “bios”.

Y si se me permite explayarme, sobre el particular creo que ahora estamos pensando la más difícil  de las integraciones. Superado el problema de la dualidad mente-cuerpo, surge el cuestionamiento de donde ubicar el espíritu. El espíritu o la energía vital para otras concepciones, es, a mi entender, un producto que trasciende esta integración  Para algunos, es solamente un producto de la mente para tratar de aprehender lo no comprensible de los fenómenos que nos circundan, para otros es un ente mas allá de nuestra existencia que proviene del ecosistema que nos circunda y además, según muchos pensadores, nos trasciende en la eternidad cósmica. Cuerpo, mente, espíritu en el orden que cada uno quiera darles acorde con su sistema de creencias están indisolublemente integrados en mi persona como ser único e irrepetible. Yo soy persona por lo que siento, por lo que pienso, por lo que actúo y por lo que creo o dejo de creer.

¿De qué manera las nuevas tecnologías en neurociencias, la PNIE, genómica, la psicofarmacología han modificado el escenario de la psiquiatría?

La PNIE es una de las  principales neo-conceptualizaciones médicas Estudia las relaciones entre los cuatro sistemas de control que tiene el organismo humano: el psicológico, el neurológico, el inmunológico y el endocrinológico y los ve  definitivamente integrados como un todo. Sabemos que entre ellos se generan mecanismos de auto y heteromodulaciones, interrelaciones, plasticidad y la búsqueda de la homeostasis como condición final. Viene a intentar el rescate de la unificación del organismo humano como un sistema holístico con constantes cambios adaptativos y en permanente interacción consigo mismo, con sus congéneres, con las otras especies y con el medio circundante.

La farmacología nos entrega nuevas moléculas para el tratamiento biologico pero el hecho mas importante es que para lograrlo fomenta y realiza estudios complejos sobre el funcionamiento neuroquimico y neurofisiologico del cerebro y el resto del organismo. Nos permite comprender mejor los intrincados mecanismos que son la base de nuestra especialidad

¿Como comenzó usted con esta aproximación a la psiconeuroinmunoendocrinología?

Siempre me gusta responder esta pregunta ya que comencé con mis primeras experiencias hace veintisiete años en el Servicio especializado N° 50, que dirigía el Prof. Rozados en el Hospital Borda. Lo recalco porque iniciábamos este camino desde un hospital psiquiátrico público. Después me actualice en congresos y cursos internacionales. En ese entonces no había postgrados sobre la especialidad, y en la psiquiatría  clásica sorprendían estos enfoques holísticos.

¿Conisdera Ud a la depresión un trastorno con sustrato biológico específico?

Indudablemente. Hoy decimos que todos los cuadros depresivos son enfermedades biológicas y sistémicas, pero con indudable gatillo y repercusión psicosocial. Aceptamos que sus bases fisiopatológicas producen los síntomas depresivos, los mantienen y son responsables de la recurrencia y de la cronicidad. Y sabemos que se caracteriza por trastornos de la alimentación, del sueño, por dolores, por síntomas neurodistónicos, mucho más allá del cerebro, es decir que involucramos ahora en la depresión, los aparatos endócrino, digestivo, cardiovascular, inmunitario, gonadal, renal, hemodinámico, respiratorio, somatosensorial, osteoarticular, y obviamente el sistema nervioso central y autónomo. Es decir que la depresión afecta al cuerpo en su totalidad. Creo que hoy la depresión no puede ser vista como una enfermedad sólo cerebral, sino que es una enfermedad multisistémica. Yo la defino como la patología de la pérdida de los mecanismos adaptativos u homeostáticos normales. Es una enfermedad que comienza o termina en la neurona, sabemos que la compromete, pero no se limita sólo a la neurona, ni a la glía, ni a los circuitos cerebrales. Llega a ser neurotóxica y neurodegenerativa en su progreso, pero es incapacitante desde el inicio, debido a la minusvalía que produce en el cuerpo en su totalidad.  Las alteraciones neuroquímicas y neuroendócrinas son muy conocidas pero las alteraciones sistémicas son centrales en esta neoconceptualización de la depresión como enfermedad sistémica. Tanto en  el estrés crónico como en la depresión, la hiperactividad del eje adrenal y el aumento del tono simpático produce una reactividad alterada a los estresores que va a  conllevar alteraciones mucho más allá de las psiquiátricas:

• Disfunción del sistema autónomo
• Disminución de la resistencia insulínica
• Probables disfunciones ováricas
• Posible obesidad central secundaria
• Tendencia a hipertensión arterial
• Aumento de factores inflamatorios (aumento de la respuesta plaquetaria a la serotonina, de la PCR
• Presencia de álgias diversas
• Alteraciones de la activación plaquetaria (aumento de la beta-tromboglobulina y factor 4 plaquetario, y aumento de receptores de glicoproteínas) 
• Disfunciones endoteliales
• Disminución de la densidad ósea y una consecuente  disfunción inmune (aumento plasmático de interleukina 1 ß, y del factor de necrosis tumoral (FNT) y de la línea de linfocitos primarios de defensa, los natural killers (NK).

Ya no podemos dudar que la psiquiatría tiene una base orgánica fundamental, que excede incluso al SNC. Este conocimiento no va en desmedro de los conocimientos psicológicos y culturales, en los cuales también se basa nuestra especialidad.

La genómica nos ha mostrado lo intrincado del genoma humano, pero más importante aún nos ha enseñado lo errado del genoismo. Ha demostrado como el falso antagonismo “nature vs nurture” no puede mantenerse. El ambioma es el nuevo target a considerar, ya que de el depende la expresión fenotípica de genes según las circunstancias del medio ambiente, que se convierte en un adaptador evolutivo. Nada es totalmente genetico ni nada es totalmente ambiental.

He descripto la fisiopatología de cada una de estas disfunciones en varias charlas sobre el particular. Quede como corolario del concepto de la depresión como enfermedad sistémica, que la depresión endógena es una enfermedad crónica, recurrente y evolutiva que afecta a todo el organismo y no sólo al cerebro. Todos los sistemas se deprimen en su funcionalidad. Se pierden las respuestas adaptativas hacia el medio interno y externo. Aumenta la percepción y la interocepción   Se originan disbalances de varios órganos, pero no exclusivamente en el cerebro. Lo que hace el cerebro es recibir biológicamente y expresar psicológicamente esta disfunción global.

¿Podría definirnos el Sindrome de Burnout?

Los síntomas clásicos son tres: cansancio psicofísico (con pérdida progresiva de energía, desgaste, agotamiento y fatiga). despersonalización hacia los pacientes ( lo que implica un cambio negativo de actitudes y respuestas hacia el trato y la paciencia hacia los mismos, que pasan a convertirse en números o "casos"), y la falta de realización personal (que se revela en incapacidad de soportar la presión, y se manifiesta por baja autoestima y tendencia a la auto-evaluación negativa).

Normalmente se observa agotamiento emocional con disminución de sentimientos, interés y preocupación por los pacientes; incapacidad para darse o entregarse; conductas evitativas y actitud distante hacia los pacientes y colegas; utilización del sarcasmo ante situaciones de riesgo; dificultades para el procesamiento de información y en la toma de decisiones; irritabilidad; sentimientos de frustración, incompetencia y aburrimiento: toma de riesgos innecesarios y tendencia a los accidentes; incumplimiento del horario laboral; uso de alcohol o drogas; conflictos interpersonales: proyección de  culpas hacia los pacientes; sentimiento hacia el trabajo como trabajo poco gratificante y  reconocido; falta de discriminación entre lo privado y lo profesional y f alta de imaginación a la hora de resolver situaciones e implementar estrategias para el cambio.

Las causas desencadenantes son (las ejemplifico con todas “faltas”):

• Falta del valor social de la profesión
• Falta de descanso
• Falta de recursos
• Falta de tiempo
• Falta de retribuciones
• Falta de estímulos al crecimiento
• Falta de expectativas.

El resultado de la suma de todas estas "efes" es que el profesional, parafraseando al Dr.  Illa, se siente  filtrado y fundido.

¿Cuáles son las herramientas apropiadas para su diagnóstico?

Existen baterias de cuestionarios específicos pero la presencia de síntomas de depresión y ansiedad y cinismo debieran alertarnos. Biológicamente se corresponde a un cuadro de stress crónico sin adaptación. Este mismo sindrome puede llamarse, según denominaciones de otras escuelas, "sindrome del Desgaste" o estrés profesional. Los españoles han traducido burnout por "Achicharramiento", nombre que parece poco feliz porque parece referirse más a incapacidad que a desgaste. 

¿Por qué motivos los médicos constituyen una población particularmente "vulnerable" para este sindrome?

Porque las profesiones descriptas siempre como más vulnerables son las que tienen relación con los cuidados interhumanos como son los profesionales de la salud, los docentes y los cuidadores de pacientes (care-givers). Pensemos ya desde aquí, que la mayoría de los médicos somos al mismo tiempo docentes y, muchos, cuidadores (lo cual nos convierte en la población de mayor riesgo).

¿En cuáles de sus múltiples actividades encuentra mayor recompensa personal?

Si bien la asistencia sigue siendo el pilar de la actividad medica y objeto de múltiples satisfacciones diarios, es en la formación de nuevos colegas donde siento que dejo huella. Mis cinco hijos biológicos se espejan en miles de hijos discípulos. 

¿Por qué un joven colega podría encontrar entusiasmo para elegir la Psiquiatría como especialidad?

Porque aprender y aprehender el funcionamiento del cerebro y de la mente, en un sentido más amplio es indispensable para comprender el resto de la patología sistémica.

Porque las enfermedades mentales están entre las cinco enfermedades más discapacitantes del mundo y cualquier síntoma psiquiátrico empeora el pronóstico y la evolución de cualquier enfermedad. Sin psiquiatría la Medicina no se diferencia de la Veterinaria.

¿Qué condiciones deberá reunir el psiquiatra del siglo XXI?

Las mismas que los psiquiatras de todos los siglos. Debe tener capacidad de escucha, capacidad de comprensión, capacidad de empatía y por supuesto capacidad de diagnóstico y conocimientos actualizados terapéuticos. Obviamente los adelantos de la neurociencia y de la farmacología, de los cuales hablamos antes, hace que deba estar en aprendizaje permanente pero las otras condiciones no se aprenden, se nace con ellas y se las enriquece en el ejercicio permanente de la relación médico paciente que es interaccional como toda relación humana. La actitud de encuentro y entrega es atemporal.Que el temor al mismo no nos deje disfrutar el presente y revalorizar el pasado

¿Detrás de qué sueños va Ud?

Es difícil contestar esto. Todos nos  fijamos  metas y objetivos pero en cualquier carrera no es tan importante la llegada como la trayectoria recorrida. Perseguir sueños impide a veces disfrutar los despertares.