El Dr. Xavier Soler Abel, un experto en medicina transfusional y cuidados críticos, en una entrevista exclusiva para IntraMed. Qué es y cómo implementar un "Hospital sin sangre", sus fundamentos y ventajas operativas y clínicas.
¿Por qué resulta de interés sanitario reducir la cantidad de transfusiones de sangre y hemoderivados?
La aplicación del concepto de Patient Blood Management es de interés sanitario por razones clínicas, de recursos y farmacoeconómicas. Clínicas porque existe ya una dilatada bibliografía que demuestra que el uso de hemoderivados se asocia de forma independiente con cualquier otro factor de riesgo con un aumento de la infección intrahospitalaria, con una mayor incidencia de trombosis venosa, con un aumento de la mortalidad a corto y medio plazo y con un aumento en la recidiva tumoral y en la aparición de metástasis.
Como recursos hay que tener en cuenta que la sangre es un bien escaso, que no puede fabricarse, que en la sociedad occidental la población envejece, especialmente la población ingresada en centros hospitalarios, con lo que aumenta la demanda de hemoderivados y que, por otra parte, disminuye el número de población en edad de ser donante. Endémicamente los bancos de sangre de todo el mundo desarrollado se encuentran en situación de precariedad de stocks, con fases episódicas de escasez de recursos.
Desde el punto de vista farmacoeconómico hay que tener en cuenta que los hemoderivados son productos de un coste económico elevado, que no ha hecho sino aumentar en los últimos 25 años, en aras de una máxima garantía sanitaria, por lo que las estrategias de tratamiento de la anemia, utilizando Fe ev + EPO, o las estrategias de recuperación de sangre intraoperatoria, probablemente sean más económicas que el uso de hemoderivados con una estrategia liberal.
¿Qué es un "hospital sin sangre"?
Un "Hospital sin sangre" es aquel en el cual se aplican los principios del Patient Blood Management, que se asientan sobre 4 pilares:
- Tratamiento de la anemia
- Aplicación de estrategias de conservación y recuperación de la sangre.
- Optimización de la coagulación
- Implicación del paciente en la toma de decisiones.
Esto quiere decir que, a través de una tarea multidisciplinaria, en la que participan internistas, hematólogos, anestesiólogos, cirujanos e intensivistas, junto con la colaboración de TODOS los estamentos del hospital se establecen (y se cumplen) protocolos que optimizan la Hemoglobina preoperatoria del paciente para que tolere la pérdida hemática esperada en la intervención, se aplican aquellas medidas intraoperatorias que reduzcan la transfusión de sangre autóloga mediante la donación preoperatoria, la hemodilución aguda normovolémica, la recuperación intraoperatoria, la utilización de técnicas quirúrgicas mínimamente agresivas, la normotermia intraoperatoria, el manejo adecuado de volúmenes durante el acto operatorio.
Asimismo deben establecerse (y cumplirse) guías transfusionales adecuadas a la medicina basada en la evidencia, incorporando el uso de factores de coagulación y fibrinógeno, con dinteles transfusionales restrictivos y reforzando el concepto de que antes de transfundir hay que valorar adecuadamente la situación clínica del paciente, no solo la cifra de Hb.
¿De qué manera puede implementarse con medidas clínicas concretas?
En gran parte la respuesta anterior ya lo explica pero hay que reforzar el mensaje de que:
- Ningún paciente debe entrar a quirófano, para una intervención programada, con una cifra de Hb que no le permita afrontar el sangrado quirúrgico esperado sin requerir transfusión de sangre autóloga.
- Debe redactarse (y aplicarse) una guía transfusional basada en una actitud restrictiva, la guía se ha de complementar con un protocolo de transfusión masiva genérico y uno adaptado a la hemorragia obstétrica masiva.
- En quirófano deben aplicarse todas las medidas destinadas a reducir el sangrado y a la recuperación de la sangre del paciente en el cual se espere un sangrado intraoperatorio superior a 1500 ml.
- Debe establecerse un protocolo de tratamiento de la anemia del paciente hospitalizado, en el cual el Hierro endovenoso reemplace a los concentrados de hematíes como elemento fundamental de uso.
- Debe establecerse una política formativa de los facultativos del centro que elimine ese concepto tan atávico de que la anemia se trata transfundiendo y de que la transfusión es un acto anodino y sin riesgo, a través del cual restableceremos antes al paciente y le daremos más precozmente de alta.
¿Cuáles son las ventajas de la homotransfusión?
La utilización de la propia sangre del paciente elimina la mayor parte de riesgos inherentes a la transfusión, no hay elemento más compatible para cada paciente que su propia sangre, con su uso eliminamos el riesgo de reacción transfusional, eliminamos la inmunomodulación secundaria a la transfusión de sangre autóloga, eliminamos el riesgo de error transfusional y reducimos al mínimo el riesgo de sobrecarga de volumen.
La utilización de la sangre recuperada en quirófano y en las 6 primeras horas del postoperatorio inmediato ha demostrado su seguridad y eficacia , incluso en algunos tipos de cirugía oncológica utilizando filtro desleucocitador y solamente se encuentra contraindicada en la cirugía de recambio de prótesis (cadera o rodilla) infectada.
¿Es este procedimiento una solución para los pacientes con creencias religiosas que impiden el uso de sangre ajena?
Ciertamente la utilización de este tipo de técnicas da a aquellos pacientes que, por razones religiosas, muestran un rechazo a la administración de sangre autóloga una oportunidad de ser tratados con unos niveles aceptables y razonables de seguridad. El facultativo debe perder el concepto paternalista de protección del paciente y entender que el principio de autonomía del paciente debe ser respetado siempre. Debemos incorporar al paciente de forma activa a la toma de decisiones que competen a su salud.
A pesar de esto quiero hacer constar que, el centro hospitalario que opte por una estrategia de Patient Blood Management, debe dirigir esta política a TODA la población, estableciendo una estrategia que vaya de lo general a lo particular: es decir, debemos aplicar una política de ahorro de sangre a TODOS los pacientes y, en aquellos pacientes que nos refieren un rechazo por motivos religiosos a la transfusión, debemos aplicarles las mismas medidas, manteniendo un respeto estricto a la voluntad del paciente. Nunca debería hablarse de discriminación positiva hacia los pacientes que muestren rechazo transfusional.
¿De qué manera puede implementarse una cultura organizacional de "hospital sin sangre"?
En primer lugar hay que contar con el respaldo de la dirección del centro. La Dirección Médica y Organizativa del centro debe ser conocedora del proyecto y debe dar su apoyo al desarrollo del concepto.
Una vez se cuenta con el apoyo de la dirección hay que desarrollar los protocolos de actuación basados en la evidencia científica, asimismo hay que incorporar el utillaje que se considere oportuno (Cell Saver, redones recuperadores, etc.) y formar al personal sanitario en su utilización.
Resultará de gran ayuda la incorporación de algunos profesionales del centro en los cuales focalizar inicialmente los esfuerzos de formación. Estos especialistas deberían situarse en aquellas áreas en las cuales las estrategias de Patient Blood Management se han manifestado como más eficaces: Cirugía ortopédica y Cirugía cardíaca. Se constituirá de esta forma un “core, al cual se irán incorporando, progresivamente otros facultativos, de la misma y de otras especialidades.
Habrá que desarrollar una campaña de formación, en la que se incorporaran, inicialmente todos los especialistas no quirúrgicos que tengan relación con la atención pre, intra y postoperatoria del paciente: Cardiólogos, Anestesistas, Internistas, etc. En este grupo se insistirá en la importancia del tratamiento de la anemia intraoperatoria, en la trascendencia de las medidas intraoperatorias de minimización del sangrado y en la trascendencia de la aplicación de un protocolo de tratamiento de la anemia postoperatoria. La construcción de este núcleo producirá un estado de opinión unificado (basado en el conocimiento y en la evidencia científica) que se transmitirá a los especialistas quirúrgicos, modificando lentamente sus hábitos.
En este aspecto formativo se incluye también la realización de las Jornadas anuales sobre el uso racional de hemoderivados, en las cuales contamos con la participación de los mejores especialistas mundiales y que, a lo largo de tres jornadas monográficas, se elabora un programa formativo que se dirige específicamente a colectivos concretos.
¿Cómo sigue el proyecto? ¿Cuáles son sus objetivos a largo plazo?
El proyecto es, en el momento actual, imparable. Hemos incorporado progresivamente a un mayor número de especialistas, en este momento disponemos de facultativos en todas las especialidades quirúrgicas y médicas, adscritos al programa de la Unidad de Medicina y Cirugía sin Sangre, de tal forma que podemos decir que no hay ningún proceso quirúrgico que no pueda ser llevado a cabo sin la estrategia de Patient Blood Management. El consumo de unidades de concentrado de hematíes se ha reducido un 16% en el último año, y el de plasma se ha reducido en más de un 50%.
Tenemos el proyecto de que todos los pacientes que hayan de ser sometido a cirugía mayor sean valorados durante el preoperatorio, y con tiempo suficiente para detectar y tratar la anemia preoperatoria. Asimismo queremos insistir en la detección y tratamiento de la anemia intrahospitalaria.
También, este año 2014, volveremos a llevar a cabo las Jornadas de Concienciación sobre uso de Hemoderivados, que ya serán las cuartas. En la preparación de las III Jornadas tuve la satisfacción de contar con el apoyo de gran cantidad de sociedades científicas sudamericanas, entre ellas la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva, La Sociedad Argentina de Pediatría, la Sociedad Latinoamericana de Terapia Intensiva Pediátrica, La Sociedad Mexicana de Pediatría, la Sociedad Mexicana de Hematología y hemoterapia, etc. Si bien siempre hemos contado con los médicos de centro y Sudamérica, hasta ahora nunca les habíamos dado voz en nuestras Jornadas y, actualmente, con la red de conocimientos establecidos esperamos que el año que viene, podamos contar con la colaboración de especialistas latinoamericanos, como ponentes de muy elevado nivel científico.
Dr. Xavier Soler Abel.
Llicenciat en Medicina i Cirugía per la Universitat Central de Barcelona
Metge Especialista en Medicina Intensiva periode formatiu a l’Hospital de la Vall De Hebron
Creador i Coordinador Médic de la Unitat de Medicina i Cirurgia Sense Sang Centro Médico Teknon des l’any 2011
Professor del NCLEX preparatory course. Universitat Internacional de Catalunya . Cursos 2000-2001 i 2001-2002
Profesor de cursos de doctorat . Universitat Autónoma de Barcelona. Programa dels anys 1992, 1993, 1994 y 1995
President Comite cientific Jornades de Medicina Transfusional , anys 2011, 2012, 2013
*IntraMed agradece al Dr. Matías Feldman las gestiones para que esta entrevista sea posible.
Centro Médico Teknon es uno de los hospitales líderes del sector sanitario privado en España gracias a la alta calidad de su servicio médico y asistencial en un entorno que combina la atención personalizada con el apoyo de la última tecnología.