Fotos: Facebook Neonatología Sardá / LT9
El estudio Intercovid 2022, publicado por la Universidad de Oxford, en la revista científica The Lancet, evaluó el impacto de la variante Covid-19 Ómicron en los resultados maternos y neonatales. El trabajo, que se realizó en 41 hospitales de 18 países a 1.545 mujeres embarazadas diagnosticadas con Covid-19 y a 3.073 mujeres embarazadas no diagnosticadas con el virus, mostró que las personas embarazadas, vacunadas y preferiblemente con la dosis adicional de refuerzo, estaban "adecuadamente protegidas" contra los síntomas y las complicaciones graves de Ómicron, y tenían "un riesgo muy bajo" de ingreso a unidades de cuidados intensivos.
El trabajo, estuvo liderado por el argentino José Villar, médico que actualmente se desempeña como Profesor de Medicina Perinatal en el Área de Obstetricia y Ginecología de la Universidad de Oxford, Reino Unido. Mientras que la coordinación de los ocho centros que aportó Argentina estuvo a cargo de la doctora Constanza Soto Conti, quienes dialogaron con IntraMed. A continuación conceptos complementarios derivados de la entrevista sobre este trabajo (que tuvo como antecesor el estudio Intercovid) y un resumen del trabajo original.
¿Cuáles son los puntos principales del estudio?
Dr. José Villar. Demostramos que entre el 4 y 7% de las embarazadas sin un esquema completo de vacunación va a presentar complicaciones severas durante la gestación. Si bien Ómicron es mucho menos agresiva que la primera variante del virus, no es una cuestión banal, porque entre los porcentajes mencionados se encuentran admisión a terapia intensiva, cuidados intensivos, internación por enfermedades respiratorias y muerte.
Otro punto es que entre las mujeres no vacunadas y con síntomas hay un aumento considerable de la morbimortalidad materna, incluyendo preeclampsia. En concreto, sin vacunas existe un riesgo tres veces mayor para morbimortalidad materna, casi un 50% más para preeclampsia y si de complicaciones hablamos, un nivel aumentado de 20 veces más frente a síntomas severos.
¿Qué expectativas tuvieron y tienen sobre este estudio como decisor toma de políticas públicas?
Dr. José Villar. Desde que empezó la pandemia, nosotros nos propusimos cuatro objetivos.
*Primero. Sugerir que las embarazadas debían participar en los ensayos clínicos controlados para probar las vacunas desde el primer día. En ese propósito fracasamos, porque los laboratorios y la presión internacional consideraron que era algo muy riesgoso. Sin embargo, esa creencia no tenía base científica, porque las embarazadas reciben de forma rutinaria vacunas contra la gripe, que eran similares a las de COVID en un principio. Y las vacunas que se usan hoy tienen mucho menos riesgo potencial.
*Segundo. Demostrar y cuantificar cuál era el riesgo de tener Covid en el embarazo. Quisimos desmitificar la creencia popular del 2020 que esta enfermedad “era una gripe más”. En nuestro primer estudio determinamos que no era una gripe normal y que había que tomar todas las medidas de precaución. Nuestro artículo fue la base para que los CDC (Centros para el Control y Prevención de Enfermedades) y otras instituciones se convencieran de ello.
* Tercero. Cuando Ómicron se convirtió en la variante preponderante y dominante (como lo están siendo ahora sus subvariantes) quisimos comparar si Ómicron era distinta, menos o más virulenta que la del virus original. Cuantificamos el riesgo que tiene.
*Cuarto. Cuantificar exactamente el grado de protección para Ómicron que producen las vacunas actualmente disponibles.Hemos demostrado que al estar vacunado, las complicaciones severas durante el embarazo se reducen notablemente a niveles muy bajos. Además vale la pena aclarar que de ninguna manera se debe demorar la vacunación si no está disponible la vacuna bivalente.
Sabemos que hoy existe cierta vacilación a la vacunación en este grupo por las fake news. ¿Qué recomendación le daría a médicos, obstetras y vacunadores para que las dudas se vayan?
Dr. José Villar. Tomar este artículo que tiene un número muy grande de casos, leer los datos y realizar reuniones departamentales para compartirlos y así contrarrestar los efectos negativos de las fake news. Y recordar que los casos individuales (por más que empaticemos con ellos) no pueden ser considerados como una evidencia para las conductas de salud. Los médicos, las enfermeras y las parteras tienen que decir con seguridad que las vacunas son eficientes y que las posibilidades de efectos adversos son mínimas. Tanto los médicos como los periodistas deberían repetirlo permanentemente y exigir que el que opina tenga las evidencias para demostrar que eso es cierto. No sucumbir ante la medicina anecdótica, porque eso ha demostrado ser bastante peligroso.
Dra. Constanza Soto Conti. ¿Cómo lograr que las fake news no tengan su efecto negativo? Yo creo que como en Argentina la indicación de la vacuna de Covid-19 está hoy manos del especialista (en este caso el obstetra), es fundamental que los primeros que estén convencidos sean los médicos. Esto se fue logrando con el tiempo, se va generando masa crítica. Pero creo que quienes gestionan a nivel de políticas públicas tienen que poner énfasis en la comunicación de este aspecto. Dentro de los perfiles de riesgo, se debe incluir a las personas gestantes. Luego, el equipo de salud -especialmente el obstetra y también las licenciadas obstétricas- deben estar sumamente convencidos y no permitir lugar a dudas. Al tener claras la información y los números, las personas los comprenden. Al enseñarles este estudio que muestra lo mal que va sin vacunas y lo bien que va con la vacuna, las personas entienden. Por ahí pasa la relación médico-paciente. El profesional debe conocer bien los números y poder transmitírselos a las familias que comprenden y pueden hacer sus propios juicios también.
¿Cómo fue creciendo entre los médicos la confianza en la vacunación y en otras medidas beneficiosas para el binomio madre y niño si comparamos los tiempos del estudio Intercovid e Intercovid 2022?
Dra. Constanza Soto Conti: En la primera fase de la pandemia, todos tenían temores. Pero el grupo de estudios de Oxford siempre fue homogéneo en el convencimiento de muchos aspectos, comono indicar cesáreas especialmente por Covid, no suspender la lactancia, no generar la separación del binomio madre-hijo y también de la vacunación en el momento en el que aparecieron las vacunas. Luego, el convencimiento de los equipos de salud y la población fue muy paulatino. En la provincia de Buenos Aires sí hubo una actividad específica para obstetras en donde se los informó concretamente a ellos sobre estos estudios y otras evidencias con respecto a la vacunación de gestantes. Ahí se amplió mucho más la confianza. Pero como todavía no es una vacuna de calendario oficial y en nuestro país todo depende de la práctica que ocurre en el consultorio, es importante que se vayan desarmando prejuicios que todavía sabemos que existen.
¿Qué falta para que la vacuna Covid-19 entre a los calendarios nacionales de vacunación en embarazadas?
Dr. José Villar. A modo de opinión personal, pienso que si están disponibles, deberían incluirse, porque las vacunas contra la gripe están dentro del calendario oficial. Estamos desde lo técnico para asesorar frente a cuestiones administrativas, que las autoridades evaluarán.
Dra. Constanza Soto Conti. Quizá la evolución en el mediano y corto plazo haga que oficialmente esta vacuna forme parte del carnet oficial de vacunación junto con la vacuna de la gripe. Podría serlo ya, porque las vacunas están disponibles, pero suponemos que la parte administrativa en algún momento lo incorporará finalmente.
Evolución del trabajo y anécdotas
Dra. Constanza Soto Conti. En nuestro primer trabajo, Intercovid, nos demostramos a nosotros mismos que las protecciones que conocíamos eran muy útiles, porque prácticamente no nos enfermamos con las pacientes que cursaban Covid. En la segunda parte, nos apremiaba el tiempo, el trabajo fue intenso. Argentina aportó un gran porcentaje de pacientes de maternidades públicas y privadas. Fueron ocho centros. Hacíamos encuentros virtuales para la carga de datos en esta gran base internacional. Desde la Maternidad Sardá entrenamos al resto de los colegas en este tema. Fuimos poniéndonos metas.
Dr. José Villar. En Argentina y en toda América Latina hemos tenido un gran apoyo de formadores de opinión y referentes, al participar las maternidades líderes. Pero anecdóticamente, recibimos muchos mensajes por correo electrónico de embarazadas, que nos dijeron ‘gracias, yo no sabía qué hacer, pero ahora que vi el estudio voy a pedir la vacunación a mi médico o al servicio de salud’. Porque no hay que ser médico o estadista para entender los datos de las tablas, que dicen que si la persona gestante se vacuna previene en un 90% las admisiones en UTI.
Recomendaciones y avances con la Sociedad Argentina de Pediatría
Los doctores Villar y Soto Conti rescataron que desde 2020, el Ministerio de Salud de la Nación y la Sociedad Argentina de Pediatría emitieron recomendaciones para embarazadas y puérperas frente a la enfermedad Covid-19.
*No indicar cesárea específicamente por Covid-19
*No suspender la lactancia materna (manteniendo el barbijo, la ventilación cruzada y las medidas de higiene)
*No separar al bebé de la mamá (con las precauciones indicadas)
Soto Conti indicó que en la actualidad, desde la SAP se está trabajando intensamente en volver a incluir a las familias en las unidades de neonatología. “El momento actual de la pandemia no es un motivo para que los familiares no ingresen para permanecer con sus bebés internados por prematuridad y otros problemas”, dijo.
Por otra parte Villar dice que promueven “un paquete protector”, por un lado por las vacunas Covid, pero también la lactancia materna. Y como novedad dijo que están promoviendo desde la SAP y el Ministerio de Salud “un acuerdo extraordinario para el lanzamiento de un plan para control y monitoreo del crecimiento y desarrollo del feto, del recién nacido y del infante usando siempre los mismos métodos de monitoreo, crecimiento y desarrollo”
“En el medio de la pandemia las dos instituciones imprimieron un librito con todas las normas de crecimiento y desarrollo, paralelo al cuidado de la vacunación. Con el texto buscan evitar que un colega diga que el feto crece mal mientras otro dice que el feto crece bien, evitar mensajes conflictivos”, detalló.
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Resumen traducido del trabajo original: Pregnancy outcomes and vaccine effectiveness during the period of omicron as the variant of concern, INTERCOVID-2022: a multinational, observational study. Embarazo y efectividad de la vacuna durante el período de ómicron como la variante de preocupación. INTERCOVID-2022: un estudio observacional multinacional. En 2021 se observó un mayor riesgo asociado con COVID-19 en el embarazo. Desde entonces, el virus SARS-CoV-2 ha sufrido mutaciones genéticas. El objetivo fue examinar los efectos maternos y perinatales de COVID-19 durante el embarazo y evaluar la efectividad de la vacunación, cuando ómicron (B.1.1.529) era la variante de interés. INTERCOVID-2022 es un gran estudio observacional prospectivo en el que participaron 41 hospitales de 18 países. Cada mujer con PCR en tiempo real o prueba rápida, COVID-19 confirmada por laboratorio en el embarazo se comparó con dos mujeres no emparejadas sin diagnóstico de COVID-19 que fueron reclutadas de forma concomitante y consecutiva en la gestación o en el parto. Se siguieron las díadas madre y neonato hasta el alta hospitalaria. Los resultados primarios fueron el índice de morbilidad y mortalidad materna (MMMI), el índice de morbilidad neonatal severa (SNMI) y el índice de morbilidad y mortalidad perinatal severa (SPMMI). Se estimó la efectividad de la vacuna, ajustada por perfil de riesgo materno. Se inscribieron 4618 mujeres embarazadas desde el 27 de noviembre de 2021 (el día después de que la OMS declarara a ómicron como una variante preocupante) hasta el 30 de junio de 2022: 1545 (33 %) mujeres tenían un diagnóstico de COVID-19 (mediana de gestación 36.7 semanas [IQR 29·0–38·9]) y 3073 (67%) mujeres, con similares características demográficas, no tenían diagnóstico de COVID-19. En general, las mujeres con un diagnóstico tenían un mayor riesgo de MMMI (riesgo relativo [RR] 1·16 [IC 95% 1·03–1·31]) y SPMMI (RR 1·21 [IC 95% 1·00–1 ·46]). Las mujeres con un diagnóstico, en comparación con aquellas sin diagnóstico, también tenían un mayor riesgo de SNMI (RR 1·23 [IC 95% 0·88–1·71]), aunque los límites inferiores del IC 95% cruzaron la unidad. Las mujeres no vacunadas con diagnóstico de COVID-19 tenían un mayor riesgo de MMMI (RR 1·36 [IC 95% 1·12–1·65]). Los síntomas graves de COVID-19 en la muestra total aumentaron el riesgo de complicaciones maternas graves (RR 2,51 [IC 95 % 1,84–3,43]), complicaciones perinatales (RR 1,84 [IC 95 % 1,02– 3·34]), y derivación, ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) o muerte (RR 11·83 [IC 95% 6·67–20·97]). Los síntomas graves de COVID-19 en mujeres no vacunadas aumentaron el riesgo de MMMI (RR 2·88 [IC 95 % 2·02–4·12]) y remisión, ingreso en UCI o muerte (RR 20·82 [IC 95 % 10· 44–41·54]). 2886 (63 %) de 4618 participantes en total recibieron al menos una dosis única de cualquier vacuna, y 2476 (54 %) de 4618 recibieron dosis completas o de refuerzo. La efectividad de la vacuna (todas las vacunas combinadas) para las complicaciones graves de COVID-19 para todas las mujeres con un régimen completo fue del 48 % (IC del 95 %: 22–65) y del 76 % (47–89) después de una dosis de refuerzo. Para mujeres con diagnóstico de COVID-19, la eficacia de la vacunación de todas las vacunas combinadas para mujeres con un régimen completo fue del 74 % (IC del 95 %: 48–87) y del 91 % (65–98) después de una dosis de refuerzo. En el presente ensayo, al igual que en la población general, se confirmó que la vacunación durante el embarazo no evitó la infección por la variante omicron. Este hallazgo se debe a que el SARS-CoV-2 ha desarrollado una considerable capacidad de escapar a anticuerpos, demostrado por su alta posibilidad para infectar o reinfectar a personas con cierto grado de inmunidad. En resumen, los hallazgos sugieren que COVID-19 en el embarazo, durante los primeros 6 meses de ómicron como la variante de preocupación, se asoció con un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad materna grave, especialmente entre las mujeres sintomáticas y no vacunadas. Las mujeres con esquema de vacunación completo tenían un riesgo reducido de síntomas graves, complicaciones y muerte. La cobertura de vacunación entre las mujeres embarazadas sigue siendo una prioridad. |
Figura 1: Eficacia de la vacuna frente a complicaciones maternas graves o muerte por tiempo posterior a la vacunación, según dosis parciales, completas o de refuerzo durante el tiempo de omicron (B.1.1.529) como variante de interés (todos los tipos de vacunas combinadas) Las complicaciones maternas graves incluyen síntomas graves de COVID-19, la remisión a un nivel superior de atención, el ingreso en el hospital durante el embarazo por enfermedad respiratoria, infección del tracto respiratorio que requiera tratamiento con antibióticos o antivirales o ingreso en la unidad de cuidados intensivos.
Figura 2:Eficacia de la vacuna frente a complicaciones maternas graves o muerte por tiempo posterior a la vacunación, según tipo de vacuna durante el tiempo de omicron (B.1.1.529) como variante de preocupación (todas las dosis combinadas) Las complicaciones maternas graves incluyen síntomas graves de COVID-19 o la remisión a un nivel superior de atención o el ingreso en el hospital durante el embarazo por enfermedad respiratoria o infección del tracto respiratorio que requiera tratamiento con antibióticos o antivirales o ingreso en la unidad de cuidados intensivos.
* Dr. José Villar. Profesor de Medicina Perinatal en el Área de Obstetricia y Ginecología de la Universidad de Oxford, Reino Unido.
* Dra. Constanza Soto Conti. Neonatóloga del Hospital Materno Infantil Ramón Sardá. También trabaja en la sociedad Argentina de pediatría.