La Cardiología avanza a pasos considerables. Nuevas herramientas diagnósticas, farmacológicas e intervencionistas irrumpen en un mundo de pacientes con mayor expectativa de vida y numerosas comorbilidades. En este contexto de gran complejidad, los profesionales de la salud se ven desafiados a perfeccionar sus conocimientos teóricos para poder estar a la altura en la práctica diaria.

Con profunda claridad, en una enriquecedora charla donde también se incluyen anécdotas, el Dr. Rodolfo Sansalone nos brinda conceptos clave de la agenda médica actual y del curso del Campus Virtual de IntraMed: “Electrocardiografía clínica”, una capacitación que proporciona una comprensión integral de la interpretación y análisis del electrocardiograma en diversas situaciones clínicas. Quedan todos invitados a descubrir este espacio de conocimiento.

Entrevista

¿Cuán importante es distinguir a través del electrocardiograma si estamos en presencia de un infarto con o sin elevación del segmento ST? ¿Es necesario realizar mediciones seriadas de troponina?

El electrocardiograma es fundamental y la gente que trabaja en unidad coronaria o guardias tiene que tener la primera caracterización de si el infarto es con o sin elevación del segmento ST, porque sabemos, y ya no hay discusión, que para los infartos con elevación del ST lo mejor es tener una estrategia “más agresiva” de cateterismo y revascularización lo más inmediato que se pueda para salvar la mayor cantidad de tejido miocárdico. Pero en cambio, en los síndromes coronarios sin supradesnivel del ST hay más discusión. Si bien se va a favorecer también tener una estrategia de revascularización temprana, no es tan categórico como en los infartos con supradesnivel del ST. También son importantes los estudios complementarios como los dosajes de troponina T, considerarlos en los síndromes sin elevación del ST como coadyuvante, donde no es categórico el diagnóstico de infarto.

Además es fundamental el interrogatorio: caracterizar bien si el dolor es sospechoso de ser anginoso o no y, creo que desde que uno hizo la residencia de Cardiología hasta la fecha es como que parte de la Clínica se va perdiendo. Y remarcaría, sobre todo para los médicos más jóvenes, no perder la parte clínica, más allá de la diversidad de estudios complementarios que nos ayudan muchísimo. Pero no perdamos la parte clínica de un buen interrogatorio del paciente sobre el tipo de dolor de ser sospechoso de ser anginoso o no, que lo podemos diferenciar con un buen entrenamiento y también con factores de riesgo.

¿Cómo se debería actuar en ámbitos donde la cinecoronariografía y la angioplastia primaria no están disponibles?

Lo ideal es contar con cinecoronagrafia las 24 horas y posible angioplastia para rescatar tejido miocárdico. En el caso de no contar con eso, la estrategia sigue siendo la  antigua de cuando uno era residente de Cardiología y utilizaba trombolíticos lo antes posible. También cuando uno tiene el infarto categóricamente demostrado, como decíamos antes, porque toda estrategia agresiva, ya sea de trombolíticos o de angioplastia, si el paciente no está bien diagnosticado, puede dar complicaciones que no está bueno tenerlas ante un mal diagnóstico o ante un diagnóstico apresurado. Pero si es preciso, y no contamos con angioplastia, los trombolíticos siguen siendo una elección.

¿Cuál es el abordaje agudo y el manejo a largo plazo del paciente con taquiarritmia sin patología estructural?

En el caso de una taquicardia, definir si tiene cardiopatía estructural. En el caso de que no la tenga, vemos si tiene QRS ancho o angosto. QRS ancho va más a favor de arritmia ventricular pero no siempre lo es. Puede ser un Wolff-Parkinson-White que da QRS ancho cuando la taquicardia es antidrómica (eso está explicado en el curso como muchas de las preguntas). Puede ser también una taquicardia supraventricular con conducción aberrante a través de los ventrículos o incluso, ya que estoy en la especialidad y soy un apasionado por las arritmias, pueden ser taquicardias mediadas por marcapasos, es decir, taquicardias supraventriculares conducidas al ventrículo por el marcapasos o lo que se conoce como taquicardia mediada por marcapasos, que también da QRS ancho.

Otro aspecto muy importante, además de distinguir si hay o no cardiopatía y si hay o no QRS ancho, es distinguir si el paciente la tolera bien o hemodinámicamente está hipotenso, sudoroso. Obviamente que el paciente que siente taquicardia, sobre todo cuando es al inicio de su enfermedad, siente mucha angustia porque la persona siente que su corazón le late a 180 latidos por minuto en el pecho y no es médico ni nada. O aun siendo médico tal vez le da temor a cualquiera. Nos daría temor sentir que nuestro corazón late y nos daría angustia. Pero más allá de esa angustia determinar muy bien con medidas objetivas si el paciente está compensado hemodinámicamente. Si no está compensado la cardioversión eléctrica es la elección. ¿Y si está compensado hemodinámicamente? Bueno, lo ideal es registrar el electrocardiograma con esa taquicardia en las 12 derivaciones para que después el especialista en arritmias pueda distinguir mejor, más tranquilo, ya con el paciente compensado, qué tipo de arritmia puede ser y cuál puede ser el abordaje.

¿Y el abordaje a largo plazo? La realidad es que lo mejor es derivarlo al electrofisiólogo, porque hoy en día se avanzó mucho en esto y están más precisos los tratamientos farmacológicos y los tratamientos invasivos de ablación. La verdad es que el abordaje a largo plazo es mejor derivarlo al especialista en arritmias y en agudo, como dije, si está descompensado cardiovertirlo y si no lo está hay distintos medicamentos para frenar la frecuencia cardíaca, estabilizarlo y después evaluar mediante el electrocardiograma de 12 derivaciones.

¿Cómo se maneja la cardiotoxicidad de ciertas terapias contra el cáncer mama y otros fármacos oncológicos?

Lamentable para los pacientes que lo padecen, pero a mí me convocó mucho este tema. Hace unos años que me consultaron. ¿Viste que a veces en medicina se dice que los pacientes vienen de a dos? Bueno, dos casos bastante seguidos de paro cardiorrespiratorio, fibrilación ventricular detectada intrahospitalaria en pacientes en sala de espera post quimioterapia. No recuerdo bien las drogas, por supuesto, pero en ese momento sí investigué. Esto fue hace unos más o menos seis años. En un caso, eran drogas nuevas. En un caso, era un paciente con una patología oncológica bastante avanzada. Y ahí el dilema era si esa fibrilación ventricular y paro cardiorrespiratorio con taquiarritmia podría ser repetible o no. Y el dilema de si implantar un cardiodesfibrilador.

Más allá de esos dos casos de paro cardiorrespiratorio, por suerte hay cada vez más y mejores drogas oncológicas que resuelven este gravísimo problema, pero también son más tóxicas. Y obviamente, como médico, siempre tenemos que valorar riesgos y beneficios. Entiendo que un paciente con patología oncológica tiene que tratarse en forma agresiva para tratar de vencer esa enfermedad y que no lo lleve a la muerte. Pero también existe lo que vos estás marcando, lo de la cardiotoxicidad y hay drogas contra el cáncer de mama, cáncer de estómago, etc. que tienen una marcada cardiotoxicidad en algunos casos reversible, y en otros casos  es irreversible: la miocardiopatía dilatada. La forma de abordarlo es primero, creo yo, determinar si el paciente tenía cardiopatía previa o no.

Por lo que vemos en la práctica diaria, no conviene cambiar de método de imagen. O sea, ese paciente que va a verse seguido, preferentemente que sea siempre seguido con el mismo método: ecocardiograma o resonancia magnética cardíaca. En general, el ecocardiograma requiere una mayor agresividad de la toxicidad como para ser detectada y la resonancia magnética puede detectarlo en forma más precoz. Aunque hay algunos parámetros como la deformidad, el strain de las fibras mecánicas que con el eco se pueden determinar y también algunos marcadores serológicos. Entonces hay que detectarla precozmente. Y volvemos a lo mismo del principio: la clínica. Detectar precozmente si el paciente tiene disnea, edemas en miembros inferiores, o sea, tratar de detectar clínicamente si tiene insuficiencia cardiaca o no, aunque en realidad es mejor detectarlo en la fase preclínica vía imágenes, vía electrocardiograma, vía clínica y demás.

¿Está cambiando la prevalencia de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada? ¿Cómo se diagnostica y trata este cuadro?

Esto pasa con muchas patologías. Uno no sabe si ve más o hay más. Yo personalmente veo más y te voy a decir porqué. Obviamente una cosa que influye mucho es la mayor supervivencia de la población, personas de más edad. Básicamente las personas mayores tienen mayor rigidez en su endocardio, ese endocardio se relaja menos por estar más duro, más rígido y tienen esa insuficiencia cardíaca diastólica con falta de relajación. Y eso ocurre muchas veces por isquemia subyacente, muchas veces por hipertensión arterial que da esa rigidez. Muchas veces también porque en las personas mayores, en los ancianos, se ve enfermedades infiltrativas, poco diagnosticadas, porque a veces no la diagnosticamos porque se dice que son personas mayores.

Otro aspecto, que es el que me llega más a mí, es que los pacientes de más de 70-75 años tienen muy frecuentemente arritmias supraventriculares, y esas arritmias supraventriculares también llevan a la insuficiencia cardíaca en un corazón rígido. Entonces vemos muchas veces pacientes con función ventricular normal en el abordaje de la arritmia. Como te decía antes, uno se enfoca a ver si tienen cardiopatía o no, le hago hacer un ecocardiograma y su función ventricular está conservada. ¿Pero por qué el paciente tiene insuficiencia cardíaca? Porque tiene una taquicardia auricular o supraventricular o fibrilación auricular, sobrepuesta digamos, de alguna forma sobre un corazón rígido que no se relaja. Entonces a ese ventrículo le falta la patada auricular por la arritmia supraventricular y encima está rígido. Se llena menos y da insuficiencia cardíaca. Esa sería una causa.

El tratamiento es el de base de la enfermedad. Si es hipertenso, tratar mejor su hipertensión, hay medicamentos que mejoran la relajación, sobre todo los betabloqueantes. Yo uso mucho betabloqueantes en estos pacientes sin temor a bradicardisarlos pero sin exceder la dosis. O sea, no les indico 20 miligramos de bisoprolol. Soy cauteloso en el incremento de la dosis porque las personas mayores son susceptibles a la bradicardia. Entonces me tomo unos días para controlarle su frecuencia cardíaca. Obviamente con menor frecuencia cardíaca también el corazón se va a relajar y llenarse mejor y vamos a combatir de esta forma la insuficiencia cardíaca diastólica o con función ventricular conservada.

¿Considera que falta mayor capacitación comunitaria en RCP y uso de DEAs para prevenir los casos de muerte súbita?

Nunca va a ser suficiente la capacitación en RCP y en el uso de los desfibriladores en la vía pública. Pienso que sí, que es bueno aumentar la posibilidad de tener desfibriladores a mano, con mayor gente capacitada. Pero yo veo que hay mucha difusión pero desconozco si hay tanta gente capacitada para hacerlo bien.

¿Mucha teoría y poca práctica?

Yo creo que sí. Y creo que la satisfacción por realizar RCP está. Si yo tuviera que transmitir algo que ayude a estas campañas, diría que la satisfacción que una persona puede sentir cuando le salva la vida a otra es incomparable. Y si no fuera así, si no puede salvarlo, también es incomparable la satisfacción de haber tratado de ayudarlo. Me parece que eso sumaría a una campaña de interés para que la gente se capacite. Yo tengo una anécdota personal: muchas veces obviamente me tocó reanimar pacientes por nuestra profesión. Pero me pasó con un vecino que me tocaron el timbre un día a las 23:00 y el hombre estaba en paro cardíaco. Lo reanimé y la satisfacción porque eso fue fuera del ámbito laboral mío, ya fue más como algo personal, de amigos, de vecinos y bueno, haber logrado eso fue demasiado bueno. También pasa con la reanimación en vía pública, que después los pacientes son internados y tienen más comorbilidad, porque no es lo mismo reanimar en vía pública que en un lugar hospitalario.

*Dr. Rodolfo Sansalone - Médico cardiólogo. Jefe de Electrofisiología en Clínica Olivos y Casa Hospital San Juan de Dios (Sede Ramos Mejía). Ex presidente de la Sociedad Argentina de Electrofisiología Cardíaca (SADEC). Presidente del Congreso Mundial de Arritmias (2019).