Una visión de futuro en tiempos de innovaciones farmacológicas e inteligencia artificial.

La cardiología avanza a pasos acelerados. Nuevas herramientas diagnósticas e intervencionistas irrumpen en una población de pacientes con mayor expectativa de vida y numerosas comorbilidades. En este contexto de gran complejidad, los profesionales de la salud se ven desafiados a perfeccionar sus conocimientos teóricos y sus habilidades prácticas para eresponder a las demandas del momento actual.

Desde el 30 de mayo al 1 de junio se desarrollará en la ciudad de Rosario, Santa Fe, el XLI Congreso Argentino de Cardiología. En IntraMed tuvimos una enriquecedora charla con el doctor Daniel Piskorz quien destacó los tópicos más importantes que se abordarán en el encuentro: telemedicina, síndrome coronario, nuevas drogas y la actividad física como recurso terapéutico. Quedan todos invitados a descubrir este espacio de conocimiento.

Lo importante del Congreso de la Federación Argentina de Cardiología (FAC) es que permite estar presente a todos los líderes de opinión, a todos los investigadores, a todos los colegas del interior del país, porque es un congreso extraordinariamente federal, de modo tal que pueden participar personas desde Jujuy, desde Misiones hasta Tierra del Fuego, aportando su experiencia y su conocimiento. Y eso obviamente que nos enriquece a todos, porque la experiencia de un colega del sur o del norte, comparada con la experiencia de colegas como quien suscribe acá en el centro del país, en el Litoral, es diferente. Todo nos suma para aprender y mejorar la calidad de los servicios que estamos brindando a nuestros pacientes.

¿Cuál es el rol actual de la telemedicina y de la inteligencia artificial en la prevención cardiovascular? ¿Qué se pierde y qué se gana con esta herramienta en la práctica clínica?

Los pacientes están, en el mejor de los casos, 30 minutos en nuestro consultorio cada 3 meses. Esto representa el 0,02% de la vida de un paciente.

Tu pregunta es extremadamente importante, porque es algo que se viene inexorablemente y los médicos nos vamos a tener que adaptar. Y como todas las nuevas tecnologías, obviamente nos van a brindar beneficios sustanciales y también generan temores. Pero uno de los temas más relevantes, una de las limitaciones más importantes que tenemos los médicos es la adherencia y persistencia al tratamiento. Y la inteligencia artificial es una herramienta fundamental para intentar resolver este problema. Los pacientes están, en el mejor de los casos, 30 minutos en nuestro consultorio cada 3 meses. Esto representa el 0,02% de la vida de un paciente. Entonces, si nosotros en ese ínterin que representa el 99,98% de la vida del paciente no tenemos una forma de tener contacto con los pacientes, de corregir las situaciones que se pueden plantear, de ayudarlos, de asesorarlos en esos tres meses, va a ser muy difícil mejorar la adherencia y la persistencia.

Ahora, esto no lo debe hacer el médico solo, son imprescindibles los equipos de salud. Es decir, debemos cambiar de paradigma de la atención de las enfermedades crónicas no transmisibles centradas en la relación médico-paciente o paciente-médico para pasar a una relación equipo de salud-paciente, paciente-equipo de salud donde estén involucrados enfermeros, asistentes sociales, kinesiólogos, deportólogos, que puedan tener a través de sistemas organizados contacto permanente, ida y vuelta, con la persona pasando los datos de sus variables biológicas.

En estos días termina de publicarse un trabajo muy interesante, en donde el paciente se auto mide las variables biológicas y en función de un algoritmo que se le aconseja a través del sistema de salud, puede tomar decisiones para mejorar su tratamiento. Y esto que salió publicado en una de las revistas más importantes médicas mostró que mejora la obtención de resultados en términos de variables intermedias como son presión arterial, diabetes, etc. Así que estamos en un camino que en mi opinión vamos a tener que subirnos y aprender a manejar.

¿Qué se debe mejorar en el abordaje del paciente luego de un síndrome coronario agudo?

De nada vale el conocimiento médico si no es aplicado a la clínica diaria.

Para nuestro país es una pregunta extraordinariamente relevante también. ¿Por qué? Porque los estudios de CONAREC, de los residentes de Cardiología, han mostrado la pobreza en la administración de medicamentos en pacientes en prevención secundaria y la pobreza para obtener resultados en términos de alcanzar las metas terapéuticas. Entonces, está claro que es necesario continuar con la educación médica continua, que es necesario que los médicos nos convenzamos de la necesidad de tratar a los pacientes en prevención secundaria con terapia hipolipemiante, no solo con estatinas sino en la mayoría de los casos con terapia hipolipemiante combinada con ezetimibe, con ácido bempedoico, que son medicamentos accesibles en nuestro país y que nos permiten alcanzar con mayor frecuencia las metas terapéuticas en prevención secundaria.

Es necesario que la mayoría de nuestros pacientes utilicen antiagregantes plaquetarios, ya sea terapia combinada, es decir, asociación de aspirina con un inhibidor del P2 y 12, en las etapas preliminares precoces de tratamiento de revascularización miocárdica con stents. Cuando el paciente tiene síndrome clínico de insuficiencia cardíaca, los inhibidores SGLT2 son herramientas muy útiles para remodelar el corazón del paciente coronario.

Tenemos drogas nuevas, como el sacubitril-balsartan, los bloqueadores del sistema renina-angiotensina, los beta-bloqueadores, hoy tenemos también drogas que están mostrando en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada, como son los inhibidores SGLT2, que pueden ayudar a mejorar la capacidad funcional de los pacientes, el test de caminata y mejorando los scores de calidad de vida. Es decir, tenemos muchas herramientas para mejorar el pronóstico pero hay que implementarlas, hay que recetarlas, hay que lograr que el paciente se adhiera y hay que lograr que el paciente lo mantenga en el tiempo. Porque de nada vale el conocimiento médico si no es aplicado a la clínica diaria.

Hoy un nuevo concepto es el de riesgo cardio-reno-metabólico. ¿Por qué es importante aplicarlo?

Lo que incrementa el riesgo cardio-reno-metabólico es la adiposidad, es decir, el incremento del volumen de grasa ectópico disfuncional.

Realmente nos hemos estado dando cuenta que tratando a nuestros pacientes como compartimientos estancos; el cardiólogo, el nefrólogo, el diabetólogo, el endocrinólogo o el clínico, no logramos alcanzar un enfoque global. Y la realidad es que la enfermedad cardiometabólica afecta todos los tejidos y todos los órganos simultáneamente: cerebro, corazón, riñones, circulación de miembros inferiores. Entonces necesitamos un enfoque holístico, un enfoque que englobe toda la patología cardiometabólica.

Y hay algo que tenemos que empezar a pensar, que hasta ahora lo veníamos dejando de lado, que es el tema de la adiposidad, que no es lo mismo que obesidad. Porque en realidad lo que incrementa el riesgo cardiometabólico, el riesgo cardio-reno-metabólico es la adiposidad, es decir, el incremento del volumen de grasa ectópico disfuncional. El 80% de la grasa corporal se encuentra en el tejido celular subcutáneo. ¿Qué es lo que pasa cuando comenzamos con una ingesta excesiva de grasas, una carga calórica excesiva? Estos tejidos no alcanzan para que se depositen estos ácidos grasos y entonces se van depositando en sitios ectópicos, primero a nivel abdominal y luego ya a nivel hepático, pancreático, cardíaco, intramuscular. Y este tejido que se deposita en sitios ectópicos es disfuncional, genera inflamación, es decir, la enfermedad cardio-reno-metabólica es una enfermedad inflamatoria crónica que se debe al depósito excesivo ectópico de ácidos grasos. Entonces, este es el enfoque global.

Antes mirábamos desde la obesidad y obviamente la obesidad es un enfoque importante, pero ¿qué es lo que pasa? Con el paso de los años las personas no aumentan su índice de masa corporal, pero sí se deteriora la distribución de las grasas corporales. Entonces en personas de edad más avanzada no aumenta el índice de masa corporal, pero sí se deteriora el concepto de adiposidad, de depósitos ectópicos de grasas inflamatorias. Por eso hoy se trata de englobar. Y afortunadamente desde el punto de vista terapéutico también esto ha cambiado. Porque hoy tenemos herramientas terapéuticas dirigidas a mejorar esta adiposidad tan patológica.

Hiciste referencia previamente a nuevos fármacos. ¿Se puede considerar algún avance en nuevas drogas para las dislipemias?

Estamos en una etapa con grandes expectativas. Dejame primero avanzar en algo conceptual de cómo hoy se miran las dislipemias para después irnos al tema de la terapéutica: hoy, por lo menos yo personalmente, considero que el enfoque dirigido hacia colesterol LDL es un enfoque incompleto. Y ese enfoque es parte de lo que se llama hoy riesgo residual. Es decir, vos tratás a un paciente dislipémico, le das una estatina en alta intensidad, si querés la combinás con ezetimibe, con ácido benpedoico, sin embargo ese paciente no logra normalizar. el riesgo, hay un riesgo residual. Entonces, ¿por qué ese riesgo residual? Hay un 10% más o menos de pacientes que tienen colesterol LDL normal, en metas terapéuticas, digamos, no normal, sino en metas terapéuticas. Pero esos pacientes tienen apolipoproteína B100 elevada. Y entonces la apolipoproteína B100 elevada es fundamentalmente la molécula que genera aterogénesis.

Hay que empezar a mirar apolipoproteína B. Y si no tenés las posibilidades de medir, simplemente con un cálculo: restar al colesterol total el colesterol HDL, lo que se llama colesterol no HDL, es suficiente para tener una estimación con un 6 a 8% de error de cuál es el colesterol, el valor de apolipoproteína B de los pacientes. Eso por un lado, decir simplemente que el valor normal de colesterol no HDL es 30 miligramos por decilitro, o sea las metas terapéuticas, son 30 miligramos por decilitro por arriba del colesterol LDL.

Y después surge una molécula que se conocía desde hace más de 50 años pero que hoy ha cobrado gran importancia que es la LPA, la lipoproteína pequeña A, que es una molécula de LDL, pero con alguna pequeña modificación en la secuencia de proteínas que hace que sea protrombótica y entonces aumenta el riesgo cardiovascular. Aún en prevención primaria, es decir, en eventos que no han tenido un evento cardiovascular, la LPA pequeña aumenta el riesgo cardiovascular. Entonces, hechas estas dos salvedades, y una tercera, decir que dentro del colesterol no HDL, dentro de los cuales encontramos moléculas de triglicéridos ricas en APO B100, en APO lipoproteína B100. De ahí la importancia de también mirar los triglicéridos, porque los triglicéridos tienen más o menos un 30% de APO lipoproteína B, con lo cual el enfoque no es tratar la trigliceridemia, sino la apolipoproteína B que tienen los triglicéridos.

Hecha esta disquisición, se está investigando mucho en nuevas moléculas para tratar LPA y tratar específicamente la apolipoproteína B y también la apolipoproteína A, que en teoría es protectora. Lamentablemente los resultados para aumentar apolipoproteína A no han mostrado ningún beneficio. O sea que seguimos con la dificultad de encontrar un tratamiento beneficioso en términos de puntos finales duros para elevar el HDL.

Pero hay dos familias de drogas: los oligonucleótidos antisentido, dentro de los cuales está el Pelacarsen y se está desarrollando un estudio que ya está a mitad de su desarrollo, que es el estudio HORIZON; y por el otro lado los siRNA, que son las moléculas pequeñas modificadoras del RNA, dentro de los cuales tenemos por ejemplo el Olpasiran. Estos nuevos medicamentos, los oligonucleótidos antisentido y los siRNA, han mostrado reducir hasta en un 100% LPA. Y por ejemplo, el Inclisiran, que es otra molécula que está con mucho interés siendo investigada, también es un siRNA, es decir, es una molécula pequeña modificadora del ARN, que actúa de una forma parecida en una etapa previa de los inhibidores PCSK9.

El Inclisiran entra en una vesícula dentro de la célula, estas vesículas se llaman endosomas, y se va liberando modificando también la expresión a nivel del ARN, inhibiendo la formación de PSCK9. Es un mecanismo de acción final similar a los inhibidores PSCK9, pero actuando en una etapa previa de formación de ese receptor. Así que estamos con muchas expectativas, tanto en reducción más agresiva de LDL, de apolipoproteína B100 y de LPA.

¿Cómo se ha transformado el tratamiento de las patologías cardiovasculares con la llegada de los agonistas al receptor de péptido similar al glucagón tipo 1?

Este es otro tema también que viene avanzando en forma muy significativa. Hoy tenemos un cuerpo de evidencia tremendo. Hay muchos estudios que han mostrado reducir eventos cardiovasculares, tanto mortalidad total, mortalidad cardiovascular, infarto, ACV, patología nefrológica. Seguramente ahora en el Congreso Europeo en Londres se va a presentar este estudio con un agonista GLP-1 que ya mostró, hay información preliminar, que mostró beneficios en términos de protección nefrológica.

Se han presentado hace poco dos estudios en pacientes con insuficiencia cardíaca, con fracción de eyección preservada, sin y disfunción diastólica o cardiopatía hipertensiva, obesos, que han mostrado mejoría de la calidad de vida medida por el score de Kansas City y por el test de Caminata. O sea que realmente tenemos un cúmulo de evidencias tanto en prevención cardiovascular secundaria, como en prevención primaria de alto riesgo, protección del paciente nefrológico y ahora se está avanzando en insuficiencia cardíaca. Seguramente, no tengo la menor duda, que este también va a ser uno de los aspectos centrales que se discutirá en el Congreso.

Uno de los temas importantes también es el de la actividad física. ¿Existe una prescripción racional de ejercicio en el área de la cardiología? ¿En qué guías suelen basarse los profesionales?

Los alimentos son medicamentos, la actividad física son medicamentos

Este es un tema que a mí particularmente me interesa mucho Yo voy a dar alguna charla al respecto en el Congreso Y digo conceptualmente que el estilo de vida es un medicamento. Los alimentos son medicamentos, la actividad física son medicamentos. Nosotros no tenemos que seguir con el paradigma de que cuando vemos a un paciente enfermo le damos una pastilla. Tenemos que darle recomendaciones de estilo de vida, actividad física, alimentación, hidratación y medicamentos.

La Federación Argentina de Cardiología (FAC) tiene un comité de ejercicio. En la revista de la FAC se publicó recientemente las recomendaciones del Comité de Cardiología del Ejercicio, recomendaciones para los pacientes con patología cardiovascular. Y te adelanto, en el próximo número de la revista se van a publicar las recomendaciones. conjuntas del Comité de Cardio-Oncología y Cardiología del Ejercicio para pacientes oncológicos. Así que les recomiendo que a los colegas que estén interesados en este tema tan importante lean los suplementos y las revistas de la FAC que son muy interesantes, están escritos por expertos y con mucha experiencia.

*Dr. Daniel Piskorz. Médico cardiólogo. Especialista en ecocardiografía e hipertensión arterial. Integrante del Comité Científico del XLI Congreso Nacional de Cardiología (FAC).

*Entrevista Dr. Esteban Crosio para IntraMed