El uso de la musicoterapia (MT) ha crecido en el campo de los cuidados paliativos (CP) con el objetivo de controlar síntomas físicos, psicológicos y emocionales. Paralelamente, unos pocos estudios mostraron que la realidad virtual (RV) resultaba ser una terapia eficaz y segura en el tratamiento del dolor en estos pacientes. Como los ensayos clínicos eran escasos y con pocos individuos, faltaba sumar evidencia. Pero ahora, una investigación argentina dobló la apuesta: combinar la musicoterapia con la realidad virtual y, de este modo, incorporar la tecnología en un campo no imaginado: el afrontamiento del final de la vida.

Los resultados preliminares del trabajo “Efectos a corto plazo de la musicoterapia receptiva sobre los síntomas prevalentes en pacientes con cáncer avanzado”, comandado por la licenciada en Musicoterapia Agustina Iturri, están publicados como preprint en Medicina Paliativa (publicación oficial de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos). Pero próximamente las conclusiones finales serán difundidas en otra revista científica de alcance internacional.

Se trató de un ensayo clínico aleatorizado realizado entre 2022 y 2023. A los pacientes del grupo control se le administraron los cuidados usuales, mientras que a los demás se les interpretó una pieza musical en guitarra o violín a la par que se le enseñaban uno de cuatro paisajes a través de óculos. Los primeros resultados mostraron que la musicoterapia receptiva MTR + la RV resultó efectiva a corto plazo en reducción de síntomas prevalentes.  Pero más allá de las mediciones, los testimonios de los pacientes dan cuenta de cómo vivenciaron la experiencia de poder “viajar” sin moverse de su cama.

“Sentí una emoción muy grande; trae recuerdos, por supuesto. Me trae ilusiones, porque yo quiero en algún momento llegar a ese lugar (...) Es sumamente emocionante y placentero ver la inmensidad que no sabés hasta dónde llega, pero que a vos te está llegando. La música me dio fortaleza, confort, me hidrató de una energía interior”, había señalado Lucía, una de las pacientes fallecidas que brindaron su consentimiento para que sus palabras pudieran compartirse.

Paola, otra de las participantes, había dicho: “A pesar de mi circunstancia, mi corazón me permitió irme por un rato y sentir que no estoy viviendo lo que vivo, sentía la plenitud y paz en mi interior diciéndome que esté tranquila, que tenga fuerzas (…) Esta experiencia me dio la posibilidad de disfrutar, de trasladarme a otro lugar y sentir que estaba ahí”.

En un momento en el que existe el tácito contrapunto entre tecnología y humanización,  este trabajo busca romper el molde al combinar el arte y los visores en reemplazo de las visualizaciones en meditación, algo que posiblemente se dificulte a pacientes de CP por sus síntomas.  

IntraMed habló con  Agustina Iturri, quien, con el trabajo, busca alentar a los profesionales del rubro a que “se animen a utilizar la tecnología, ya que, si es bien utilizada, tiene mucho para ofrecer”.

“Este estudio constituye el primer ensayo clínico aleatorizado que analiza los efectos de la MT+RV en pacientes ingresados en una Unidad de Cuidados Paliativos. En él, no se han podido encontrar resultados estadísticamente significativos a largo plazo y éstos serán evaluados en un próximo trabajo, con la misma población objetivo. Más tarde, diseñaremos una experiencia similar en los pacientes que reciben quimioterapia dentro del hospital de día oncológico del Hospital Universitario Austral, con el fin de reducir ansiedad, náuseas y vómitos y está especialmente dirigido a quienes atraviesan sus primeras sesiones”, anticipó.

A modo de introducción, ¿podría resumir los principales fundamentos de la musicoterapia y sus usos?

La musicoterapia es una disciplina de la salud orientada al uso profesional de la música y sus elementos como una intervención terapéutica en diversos entornos, incluyendo el médico, educativo y de la vida diaria con el objetivo de optimizar la calidad de vida y mejorar el bienestar a  nivel físico, social, comunicativo, emocional, intelectual y espiritual. Las bases neurobiológicas más importantes de esta disciplina en el contexto médico se relacionan con: el procesamiento musical y la activación de múltiples áreas cerebrales que involucran regiones en toda la corteza, subcorteza y cerebelo e impactan en las funciones cognitivas; sus efectos fisiológicos en el cuerpo humano; los cambios hormonales relacionados a la capacidad de la música combinadas con imágenes para fortalecer el sistema inmunológico (al promover la liberación de hormonas peptídicas reductoras del estrés como la interleucina-1 o al controlar la liberación de hormonas relacionadas con el estrés como el cortisol y anticuerpos peptídicos, como la inmunoglobulina A)  y la regulación de los estados afectivos (emociones, estados de ánimo, respuestas al estrés) a partir de estrategias específicas y mecanismos basados en las propiedades de la música como la letra, el ritmo, la melodía y las preferencias musicales.

Los enfoques musicoterapéuticos de los que se desprenden las experiencias musicales pueden ser clasificados como receptivos o creativos. Mientras que los enfoques creativos comprenden experiencias en las cuales la música se crea espontáneamente o con un propósito por el terapeuta y el paciente, la musicoterapia receptiva (MTR) se define como una experiencia musical en la cual los pacientes escuchan música grabada o producida en vivo por el musicoterapeuta y reaccionan a esta silenciosamente, verbalmente o de otro modo no musical. Por las condiciones de los pacientes, este último enfoque es el que se suele usar en cuidados paliativos.

¿Cómo surgió la idea de incorporar a la realidad virtual a los cuidados paliativos y cómo eligieron los paisajes? ¿Y la combinación con la música?

Investigaciones actuales sugieren que la efectividad de la música en la reducción del estrés  (objetivo frecuente en cuidados paliativos) puede mejorar combinando otras estrategias cognitivas como las visualizaciones o meditaciones guiadas. Sin embargo, la meditación es un proceso cognitivo complejo que requiere elevada concentración, lo que podría ser una limitación para esta población.  Es por este motivo que la realidad virtual podría ser más favorable en esta área, ya que permite explorar e interactuar con entornos tridimensionales.

Encontramos evidencia sobre el uso de paisajes abiertos a la naturaleza para este tipo de intervenciones y buscamos páginas que se dedican a la venta de este material en calidad 360 4K. La idea era encontrar paisajes sin referencias específicas para que los pacientes puedan proyectar sus propios recuerdos y asociaciones.

¿En qué constó el ensayo y qué podría resumir sobre los resultados?

Se ha estudiado el efecto de la musicoterapia receptiva (MTR) combinada con RV sobre los síntomas prevalentes (dolor, astenia, falta de apetito, náuseas, ansiedad, depresión, somnolencia, disnea y malestar general); el síntoma guía (uno de los anteriores elegido por el paciente como el causante del mayor malestar posible); el malestar emocional y la frecuencia cardíaca, en pacientes adultos con enfermedad oncológica avanzada atendidos por el equipo de cuidados paliativos del Hospital Universitario Austral, con una sobrevida de 15 días posteriores a su participación. Se trató de un ensayo clínico aleatorizado de intervención única. La duración del estudio fue de 48 horas y los pacientes, luego de firmar el consentimiento informado, recibieron MTR+RV o ninguna intervención musical. Las variables se midieron en tres ocasiones, antes de la condición, luego de la condición y a las 24horas.

El protocolo para estandarizar el procedimiento y la intervención denominada MTR+RV presentaba diferentes fases:

•El musicoterapeuta creaba un ambiente favorable para la experiencia e indagaba sobre las siguientes preguntas: ¿Qué tan importante es la música en tu vida (de 0 a 10)? ¿Tienes experiencia musical previa?, ¿Has utilizado música en el pasado para relajarte? , ¿Has utilizado realidad virtual en el pasado? (todas respuestas de sí o no)

 •También ayudaba al paciente a seleccionar el video para la experiencia. Utilizando la aplicación creada por el equipo de investigación, se le proporcionaba al participante cuatro escenarios posibles. Al mismo tiempo se le indicaba que intentara combinar la música que deseaba escuchar con el video elegido en la experiencia de RV. El paciente podía elegir entre música instrumental o música instrumental y vocal. Los instrumentos ofrecidos eran la guitarra o el violín. El paciente seleccionaba  una única pieza de música que era interpretada en vivo por la musicoterapeuta, ajustando la duración a la establecida de antemano para la intervención. Si era necesario, se repetía toda la pieza o una parte de ella hasta lograr el tiempo requerido (15 min),.

 3) Se le colocaba al participante el casco Oculus Quest 2 y el musicoterapeuta comenzaba a tocar la música previamente elegida. Se adaptaban los diferentes parámetros (tempo y volumen) a las necesidades del paciente, para lograr un mayor estado de la relajación.  Mientras se reproducía la música, se registraba el ritmo cardíaco del paciente y la frecuencia respiratoria en ese momento. Se observaban a través del oxímetro y el movimiento corporal.

Como resultado, 60 pacientes completaron el protocolo. Se observaron diferencias a corto plazo entre la condición MTR+RV en comparación con el grupo control para el síntoma guía (ESAS-r) (1,5 vs 0, p=<0,001); síntomas prevalentes totales (ESAS-r) (9 vs 0,5, p=<0,001); y ansiedad (STAI-S) (0,2 vs 0,1, p=<0,001). No se encontraron diferencias significativas en malestar emocional y frecuencia cardíaca. Tampoco se hallaron diferencias significativas entre los grupos a largo plazo. Con respecto a los resultados cualitativos se realizó un  análisis temático y surgieron tres categorías principales: estados afectivos, proyecciones y experiencias trascendentales. Las percepciones subjetivas de los pacientes enfatizaron los resultados estadísticos agregando información valiosa sobre los factores que influyeron y estuvieron principalmente relacionados con los mecanismos de inmersión, proyección y entrainment musical. Los resultados preliminares de este estudio se encuentran pre-publicados y los finales aún en proceso de edición. 

¿Cuáles fueron los beneficios reportados en el presente estudio?

Los resultados sugieren que la combinación de MTR y RV es efectiva a corto plazo para aliviar el síntoma guía y la ansiedad en pacientes que reciben atención paliativa. Las percepciones subjetivas de los pacientes enfatizan los resultados estadísticos, agregando información valiosa sobre los factores que han influido y que se relacionaron principalmente con los mecanismos de inmersión, proyección y entrainment musical. Para investigaciones futuras, creemos necesario poder repetir la intervención o diseñar un programa de sesiones en un período más prolongado de tiempo para poder estudiar sus efectos a largo plazo.

¿Existen otras experiencias similares en hospitales de distintas partes del mundo? ¿Cuáles?

La combinación de MT y RV como campo emergente está demostrando ser eficaz en distintos entornos clínicos en la reducción de ansiedad (Chirico et al., 2020; Estrella-Juarez et al., 2023; Sorribes et al., 2023), dolor (Mladenovic y Djordjevic, 2021) y regulación del estado de ánimo (Chirico et al., 2020). Sin embargo sus efectos aún no han sido demostrados en el ámbito de los cuidados paliativos. En esta población de pacientes la calidad de la evidencia aún es baja debido a pocos ensayos clínicos aleatorizados, tamaños muestrales pequeños y metodologías difícilmente estandarizables (Srolovitz, 2022; Bowling, 2023; Mo et al., 2022).

¿Cómo se proyecta seguir con la investigación?

Este trabajo pretende continuar esta línea de investigación buscando generar un programa de intervención nuevo, basado en la intervención ya estudiada (MTR+RV) con el objetivo de lograr disminuir los síntomas prevalentes de los pacientes durante un período más largo de tiempo. Basándonos en que el promedio de sobrevida de los pacientes reclutados en el estudio anterior fue de 15 días y que en los últimos 5 era probable que no cumplieran criterios para participar, estimamos 10 días como una medida de largo plazo posible para nuestra población. Para ello se realizará un ensayo clínico aleatorizado denominado MUSPAL360.

¿Recibieron devoluciones de los familiares de los pacientes y de otros colegas con experiencias similares?

Si bien los familiares no participan del estudio para no sesgar, es muy interesante que cuando finaliza el estudio los pacientes cuentan en detalle la experiencia y tanto ellos como los mismos familiares piden poder utilizar los cascos para “estar” allí donde viajó el paciente. Parte de la investigación en el futuro es poder hacerlos participes a partir de una experiencia compartida en la que cada uno tenga un casco y a la vez éstos estén sincronizados.

En cuando a los profesionales, en el área de los cuidados paliativos es cada vez más frecuente el uso de esta tecnología aunque no así en nuestro país, ya que lamentablemente el costo de los cascos es alto. En el interior de mi equipo, es una experiencia que tiene muy buen impacto en los colegas, ya que intentamos integrarlos a la práctica interdisciplinaria y que por ejemplo un médico/psicólogo/enfermero pueda ingresar a la habitación luego de la experiencia y retomar temas que puedan haber surgido allí. 

¿Qué satisfacciones personales acarrea este estudio?

Como investigadora de una disciplina que incluye el arte y la salud en un contexto hospitalario, es una satisfacción el solo hecho de poder llevar adelante una investigación con el apoyo institucional que se requiere. Son muchos los obstáculos que uno debe atravesar vinculados a los recursos, cuestiones administrativas, metodológicas y desde el momento que uno comienza a pensar un estudio hasta que esta publicado. Sin bien el proceso puede ser muchas veces agotador y desalentador el hecho de lograrlo, de verlo publicado vale la pena. Vale la pena al salir de cada habitación y dejar al paciente mejor de como uno lo encontró, ver el asombro cuando se pone los cascos, la calma cuando empieza a sonar esa música relajante que el mismo seleccionó. Desde lo profesional siento mucho placer en poder aportar al conocimiento científico dentro de mi área, y desde lo personal siento que cumplo un propósito, una vocación.

*Lic. Agustina Iturri. Licenciada en Musicoterapia (UBA), magister en Metodología de la investigación científica (UNLA) y musicoterapeuta de la Unidad de Cuidados Integrales (paliativos) del Hospital Universitario Austral.