La pseudo obstrucción aguda (POAC) fue descripta en 1948 por Sir Heneage Ogilvie, quien reportó 2 pacientes con dilatación colonica asociado a infiltración maligna del plexo celíaco. Estos pacientes reportados tuvieron una forma crónica de pseudo obstrucción. Sin embargo la POAC se conoce como síndrome de Ogilvie. Este cuadro es una causa importante de morbimortalidad y se caracteriza por síntomas y signos de obstrucción colonica sin bloqueo mecánico. La tasa de mortalidad estimada es de alrededor del 40% cuando se produce isquemia o perforación. El reconocimiento temprano de esta entidad y su apropiado manejo son importantes para minimizar estas complicaciones.

La patogénesis de esta entidad no es totalmente conocida, aunque probablemente resulte de un disbalance entre el sistema nervioso simpatico y parasimpático en la regulación de la actividad motora del colon. Este disbalance da como resultado atonía colonica y pseudo obstrucción.

La incidencia exacta de este cuadro es desconocida. Este síndrome ocurre principalmente en pacientes hospitalizados que padecen de serias enfermedades médicas o quirúrgicas. Generalmente ocurre en la edad media tardía de la vida, con una predominancia del sexo masculino (60%). En una gran serie, las condiciones predisponentes más comúnmente observadas fueron injurias ortopédicas, obstétricas y cirugías abdominales, infecciones sistémicas y enfermedades neurológicas y cardíacas. Se produce un cuadro de distensión abdominal dentro de los 3 a 7 días, aunque a veces ocurre dentro de las primeras 24 a 48hs. Los síntomas son similares a los de la obstrucción mecánica. Se produce distensión abdominal, dolor abdominal en el 80% y vómitos en el 60%. El pasaje de flatos o materia fecal es reportado en el 40% de los pacientes. La fiebre, el dolor a la descompresión abdominal y la leucocitosis son más comunes en pacientes con isquemia o perforación.

El diagnóstico es confirmado por la radiografía directa de abdomen, la cual muestra diversos grados de dilatación colonica. La distensión es más importante en el colon derecho con una línea de corte (cutoffs) a nivel del ángulo esplénico. La presencia de gas y distensión en todos los segmentos colonicos, incluyendo el rectosigma hace improbable que sea producido por una obstrucción mecánica. Un elemento pronóstico importante es el diámetro cecal, el cual cuando es menor de 12cm no se asocia con perforación.

Desde el punto de vista terapéutico las opciones incluyen:
el cuidado de soporte, terapeutica médica con neostigmina, y la descompresión colonoscópica o quirúrgica. El manejo conservador que se realiza inicialmente es exitoso en más del 85% de los pacientes dentro de los 3 días. Esto consiste en indicar: nada por boca, administración de fluidos y electrolitos en forma endovenosa, succión nasogástrica, descompresión con sonda rectal y frecuentes cambios de posición y deambulación. Se deben realizar radiografías abdominales diarias para monitorear de cerca el progreso del cuadro. El riesgo de perforación colonica se incrementa cuando el diámetro cecal es mayor a los 12cm y cuando la distensión esta presente por más de 6 días. Aquellos pacientes que no mejoran con estas medidas en el término de 24/48hs, la mejor alternativa es la terapéutica medica con neostigmina, en ausencia de signos de isquemia o perforación. Esta droga, un inhibidor reversible de la acetylcolinesterasa es la única droga que ha probado ser eficaz en este cuadro. Se utiliza una dosis de 2mg administrada en infusión continua durante 3 a 5 minutos. Tres estudios no controlados mostraron una rápida descompresión en el 82% de los pacientes con una tasa de recurrencia menor al 1%. En un reciente estudio doble ciego controlado con placebo, 10 de 11 pacientes que recibieron neostigmina revirtieron el cuadro comparado con 0 de 10 que recibieron placebo. El tiempo medio de respuesta fue de 4 minutos. La recurrencia de distensión colonica luego de la administración de la droga fue del 11%. E aquellos pacientes con una respuesta parcial o recurrencia después de la primer dosis, una segunda dosis es a menudo exitosa. Sin embargo si el paciente falla en responder luego de dos dosis, se debe proceder a una descompresión colonoscópica. Si es posible se debe colocar un tubo de descompresión en el colon derecho con la ayuda de un alambre guía pasado a través de un colonoscopio . La tasa de éxito de la descompresión colonoscópica es de un 70% y la tasa de morbilidad y mortalidad de 3% y 1% respectivamente. La tasa de recurrencia es de un 40%, siendo reducida con la colocación de un tubo de descompresión. La descompresión quirúrgica esta reservada para aquellos pacientes que fallan con la administración de neostigmina y la descompresión colonoscópica o aquellos pacientes con signos de isquemia o perforación. En este último caso se debe realizar la resección colónica subtotal. En los demás casos solamente se lleva a cabo una cecoctomía descompresiva.

La edad avanzada, el diámetro cecal máximo mayor de 14 centímetros, el retardo en la descompresión y el estado del intestino son los factores que influencian la mortalidad. De hecho, la mortalidad se duplica cuando el diámetro cecal aumenta por encima de 20cm y se quintuplica cuando la descompresión tarda más de 7 días en llevarse a cabo. La tasa de mortalidad es del 40% cuando se produce isquemia o perforación comparado con el 15% de aquellos pacientes cuyo intestino es viable.

* El Dr. Jorge Olmos es Editor Responsable de IntraMed en la especialidad de Gastroenterología.