Desafortunadamente, mucha gente ingresa en la adolescencia o a la adultez joven con secuelas postquirúrgicas de cadera. Cuando se valora a estos pacientes, es esencial establecer el diagnóstico general del problema. No obstante la evidencia de un diagnóstico de enfermedad de Perthes o de displasia acetabular, el mismo puede complicarse por problemas de cambios avasculares o posible déficit neurológico y es esencial que el diagnósrtico cubra todos los aspectos del problema.
El potencial para la remodelación de la cadera a largo plazo, establece la necesidad del tratamiento quirúrgico. Dicho potencial está supeditado a un número de factores. El primero de ellos es un acetábulo horizontal con una amplia superficie de apoyo. Éste debería estar orientado en ese plano para una mejor transmisión de la carga. El 20% lateral de la superficie de apoyo se forma como resultado de la fusión de la epífisis acetabular lateral y su falla se traduce en un segmento lateral inestable. Este segmento del acetábulo, que incluye el labrum o limbo, está expuesto, si es inestable, a cambios degenerativos, pudiendo el mismo labrum llegar a desgarrarse o desprenderse.
El siguiente requerimiento esencial para la función normal es la congruente relación céfalofemoral durante la posición de bipedestación del paciente. Puede existir la deformidad de la cabeza femoral, pero si la misma es estable en la posición neutra de carga, puede esperarse una buena función a largo plazo. Es un principio terapéutico verificar la estabilidad de movimiento en la posición de carga.
El tercer factor importante es el impacto de la diferencia de longitud del miembro y el radio de abducción. Para la marcha normal solo se requieren unos pocos grados de abducción, pero esto aumenta, si hay acortamiento, en un índice de 10° de abducción por cada cm. de diferencia de longitud. Debería ser un principio directriz, por lo tanto, obtener la isolongitud de los miembros como resultado del tratamiento quirúrgico, con un adecuado rango de abducción, combatiendo toda discrepancia.
Un problema final relacionado con el desarrollo de la articulación de la cadera, es la aparición de la necrosis avascular de la epífisis proximal del fémur, ya sea primaria como en la enfermedad de Perthes o secundaria al tratamiento, como en la epifisiolosis o la secuela evolutiva de la displasia de cadera. Cuando se valora a estos pacientes, son esenciales una historia clínica y un examen adecuados.
Las deformidades fijas alrededor de la cadera deben ser cuidadosamente valoradas junto con el radio de movimiento, particularmente la abducción, y cualquier discrepancia de longitud de miembros. Una prolongación del examen clínico es la artrografía dinámica que permite visualizar la silueta de la cabeza femoral y la estabilidad articular durante el movimiento.
Sobre la base de este examen, el movimiento puede ser estable o bien, excéntrico. Este último está relacionado con la inestabilidad del fragmento acetabular lateral. Cuando está desplazada la cabeza femoral, dicha subluxación puede ser reductible o irreductible. En el primer caso, la conducta debe ser la realineación por encima o por debajo de la cadera, merced a una osteotomía innominada o femoral, respectivamente. Cuando la subluxación es irreductible, debe ampliarse el acetábulo mediante una osteotomía deslizante de Chiari. Cuando se comprueba inestabilidad durante el movimiento de abducción, es una buena indicación realizar una osteotomía de extensión en valgo eventualmente asociada a una transferencia trocantérica, para mejorar las condiciones biomecánicas de la cadera. Si el miembro afectado es largo, el fémur debe ser acortado al momento de la realineación, de tal modo que el resultado postquirúrgico sea la obtención de la nivelación de las longitudes.
Si se tienen en cuenta todos estos factores, es posible reconocer las indicaciones de todos los procedimientos quirúrgicos comúnmente utilizados en el manejo de estos pacientes y planear el esquema terapéutico que mejore la función.
* Artículo comentado por el Dr. Luis Rijavec