Los avances que se produjeron en el tratamiento del cáncer colorrectal en la últimas décadas han permitido mejorar la calidad de vida de los pacientes, aunque solo con un modesto impacto en la sobrevida a 5 años que se ubica entre el 50 y el 60%.
Existe evidencia científica internacional que demuestra que la prevención primaria y secundaria (a través de programas de screening) son las armas más efectivas para reducir significativamente la incidencia y la morbimortalidad de esta enfermedad elevando los índices de curación hasta el 80-90%.
Las condiciones generales que justifican llevar a cabo un programa de screening de acuerdo a la OMS son las siguientes:
1) Se debe tratar de enfermedades de alta prevalencia, asociadas a una importante morbimortalidad.
2) Debe disponerse de tests de screening sensibles y aceptados por la población para detectar estadios tempranos de la enfermedad.
3) El tratamiento luego de la detección por screening debe mejorar el pronóstico con respecto al obtenido con el diagnóstico habitual
4) Los potenciales beneficios deben justificar los riesgos y costos del screening, es decir que deben ser costo efectivos.
El cáncer colorrectal es una enfermedad que tiene desde un punto de vista epidemiológico un fuerte impacto en la comunidad ya que se ubica en el tercer lugar en frecuencia y es la segunda causa de muerte por tumores malignos en los países desarrollados.
Son considerados países de alto riesgo: EEUU, Canadá, Argentina, países de Europa occidental, Australia y Nueva Zelanda.
En EEUU se estiman 130.000 nuevos casos y alrededor de 55.000 muertes por año y es el tercer cáncer en frecuencia tanto en hombres como en mujeres.
La probabilidad de desarrollar un cáncer colorrectal a través de toda la vida es de un 6% (1 en 18) y es casi similar el riesgo entre los dos sexos.
En Argentina, de acuerdo a los datos procedentes del Ministerio de Salud de la Nación del año 1998, el cáncer colorrectal es la segunda causa de muerte por tumores malignos luego del cáncer de pulmón y es responsable de alrededor de 5300 defunciones anuales lo que equivale aproximadamente al 10% de todas las muertes por cáncer.
En dicho año, del total de muertes por cáncer colorrectal, correspondieron el 52,34% a varones y el 47,65% a las mujeres.
La frecuencia relativa por sexos muestra que en el hombre el cáncer colorrectal se ubica en el tercer lugar luego del cáncer de pulmón y de próstata mientras que en la mujer ocupa el segundo lugar luego del cáncer de mama.
Alrededor del 90% de los cánceres colorrectales se desarrollan en personas de más de 50 años de edad con un pico de incidencia entre los 65 años y los 75 años.
En el momento del diagnóstico habitual el 65% de los pacientes presenta enfermedad avanzada localmente o a distancia y la sobrevida global a 5 años se ubica entre el 50% y el 60%.
El pronóstico varía radicalmente de acuerdo al estadio tumoral y cuando el diagnóstico es temprano ( situación poco frecuente) la sobrevida se eleva al 80% en el cáncer del recto y al 90% en el cáncer de colon.
En relación a los métodos de screening, la búsqueda de sangre oculta en materia fecal (SOMF) ha mostrado una reducción de la mortalidad máxima estimada del cáncer colorrectal del 45-50% en niveles de evidencias que surgen de ensayos clínicos controlados y aleatorizados.
Además los estudios con SOMF mostraron mayor número de estadios tempranos de la enfermedad y en la última revisión del trabajo de Mandel y colaboradores de la Universidad de Minnesota se comprueba una disminución de la incidencia de la enfermedad, debido a la detección y exéresis de pólipos.
La fibrorrectosigmoidoscopía flexible (FRSC) evidencia una reducción de la mortalidad del 50-60% en estudios caso control y ensayos clínicos no controlados han puesto de manifiesto que la combinación de la FRSC y SOMF reducen la mortalidad en un 65%.
Por ultimo, la videocolonoscopia (VCC) reduce la mortalidad en 75-80% de acuerdo a evidencias indirectas que surgen de ensayos clínicos controlados en pacientes con SOMF positiva. Se asume una reducción de la mortalidad del 50% empleando radiografía de colon por enema con técnica de doble contraste aunque no hay evidencias que lo avalen. Por otro lado la evaluación de la eficacia de los distintos tests utilizados para el screening, basados en un modelo matemático de análisis de decisión, muestran que la combinación de SOMF y FRSC por un lado y la VCC por el otro, previenen el mayor porcentaje de cánceres (50 y 68% respectivamente).
Estudios genéticos, experimentales y epidemiológicos sugieren que el cáncer colorrectal resulta de la compleja interacción entre una susceptibilidad genética y distintos factores biológicos y ambientales.
Más del 90% de los cánceres colorrectales están precedidos por lesiones premalignas (adenomas) y su progresión resulta un proceso en etapas, con alteraciones en genes supresores y oncogenes desarrollado lentamente durante varios años.
Los pólipos adenomatosos representan el 70 % de los pólipos diagnosticados y se estima una incidencia a través de toda la vida de un 20 %.
La mayoría de los pólipos que se diagnostican tienen menos de 1cm. y solo el 3.3 % se consideran "pólipos avanzados" (lesiones mayores a 1 cm., presencia de displasia de alto grado o mayoría de componente velloso en la histología).
El pico de incidencia de los pólipos colorrectales se ubica entre los 55 y los 65 años de edad, una década antes que el cáncer colorrectal.
En el caso de los pólipos de 1cm. se estima que aproximadamente solo el 10 % de los mismos progresan a cáncer en 10 años.
Los estudios realizados permiten señalar que la secuencia adenoma-carcinoma para pólipos adenomatosos de menos de 1 cm. es de alrededor de 10-15 años.
Para los pólipos mayores de 1 cm., tomando en cuenta además las variantes histológicas, se calcula en 5.5 años y resulta extremadamente raro que un pólipo de estas características progrese a cáncer antes de los 3 años.
La lenta progresión de adenoma a carcinoma, provee una ventana aceptable para la realización de un test adecuado que permita la detección de adenomas y su exéresis o al menos la detección de lesiones malignas en estadios tempranos.
El 90 % de los pólipos colorrectales son extirpables mediante colonoscopía, razón por la cual este estudio endoscópico resulta el método más poderoso para disminuir la incidencia del cáncer colorrectal.
Esto se demostró en el estudio nacional de pólipos en EEUU donde se realizó el seguimiento y vigilancia a pacientes que habían sido sometidos a polipectomías endoscópicas y se comparó la incidencia de cáncer colorrectal de dicha población con los datos epidemiológicos poblacionales de EEUU (SEER) y las series de 2 reconocidas instituciones, la Clínica Mayo ( EEUU) y el Hospital St. Mark's de Londres- Reino Unido.
En este estudio se observó una notable disminución de la incidencia de cáncer colorrectal en aquellos pacientes a los cuales se les habían resecado adenomas colorrectales y fueron sometidos a vigilancia posterior.
Aproximadamente el 75 % de los cánceres colorrectales son esporádicos, es decir se desarrollan en personas que no presentan factores de riesgo incrementado (grupo de riesgo bajo o promedio) y de estos el 90% se desarrolla en mayores de 50 años, por lo tanto, la edad es el primer factor de riesgo a considerar.
El resto de los cánceres colorrectales ( 25 %) se desarrolla en personas con riesgo incrementado debido a:
Historia personal de pólipos colorrectales, especialmente adenomas.
Enfermedad inflamatoria intestinal ( rectocolitis ulcerosa inespecífica y enfermedad de Crohn.)
Antecedente personal de cáncer colorrectal.
Cáncer colorrectal familiar
Antecedente familiar de pólipos colorrectales.
Antecedentes de Poliposis Adenomatosa Familiar.
Antecedente de Cáncer Hereditario colónico no asociado a Poliposis
(Síndrome de Lynch).
Todos estos factores permiten estratificar a la población en grupos de riesgo de padecer un cáncer colorrectal y elaborar pautas individualizadas según el grupo.
Por último, los estudios económicos han evidenciado que el screening de cáncer colorrectal es costo efectivo en términos de dinero por años de vida salvados, ajustados o no a calidad de vida.
En modelos de análisis de decisión el screening de cáncer colorrectal mostró ser más costo efectivo que el screening de cáncer de mama y el de cáncer de cuello uterino. Por otro lado ha sido evaluado el costo de no realizar screening. En este sentido, modelando análisis de decisión, el costo a 10 años del no screening es similar al costo del screening con SOMF combinado con FRSC.
Sin embargo, en relación a la efectividad de la implementación del programa hay que considerar que la penetración del screening en el ámbito de los EE.UU es del 25% siendo los principales obstáculos a la adherencia: 1) Educación médica: la duda de los médicos sobre la efectividad del screening y la incertidumbre de como estratificar a los pacientes. 2) Educación de la población: la escasa disposición de los pacientes para realizar los estudios. 3) Costos: la preocupación de proveedores de cuidados de la salud sobre los costos.