Los avances tecnológicos en la distribución de la información han abierto nuevas rutas para el cuidado de los pacientes, como la del servicio de telecomunicación en medicina. Según los autores, son pocos lo trabajos realizados al respecto. Luego de preguntarse si la hipertensión esencial puede ser monitoreada en el domicilio del paciente mediante un servicio de telecomunicación, los autores planificaron la realización de este trabajo y compararon el método con los resultados de la atención habitual del paciente hipertenso.

Objetivo:

Determinar la eficacia de un servicio de telecomunicación para controlar la hipertensión arterial esencial.

Material y métodos:

El estudio fue aleatorizado, sin control ciego, y controlado. El seguimiento se realizó durante 11 semanas.

Los pacientes eran ambulatorios y se reclutaron de un servicio de atención primaria dependiente de la Universidad.

Se incorporaron 121 adultos con hipertensión esencial, a los cuales se les evaluaron las modificaciones de la presión arterial en respuesta al tratamiento antihipertensivo. La edad media de los pacientes (50% mujeres) fue 62 años. Estos pacientes requerían un  cambio en su tratamiento antihipertensivo debido a la falta de respuesta al tratamiento que estaban recibiendo en ese momento, además de sufrir sus efectos colaterales. Sin medicación, la presión arterial sistólica en el consultorio de los pacientes era 180 mm Hg o más y la diastólica, 110 mm Hg o más. En cambio, se incluyeron los pacientes con diabetes mellitus, cardiopatía, accidente cerebrovascular, nefropatía, arteriopatía periférica o retinopatía hipertensiva, cuya presión sistólica en el consultorio era ³ 130 mm Hg y la presión diastólica 85 mm Hg.  Los criterios de exclusión fueron la edad < 18 años, el embarazo, la hipertensión secundaria y la falta de capacidad mental o física para monitorear la presión sistólica en su domicilio. Del total de pacientes, completó el estudio el 92%.

El servicio domiciliario consistió en la transmisión automática de la presión sanguínea a través de la línea telefónica, la conversión computarizada de la información volcada luego en planillas, y la transmisión electrónica semanal de las modificaciones de la presión arterial, desde la basal del comienzo hasta la salida del estudio. En el grupo en estudio intervinieron 60 pacientes y en el grupo con monitoreo médico habitual, 61.

Se realizó el monitoreo ambulatorio de 24 horas de la presión arterial al comienzo y al final. El punto de corte principal fue la modificación de la media de la presión arterial desde el comienzo al final del estudio.

Resultados:

 Los pacientes monitoreados en su domicilio disminuyeron su presión media arterial 2,8 mm Hg mientras que los pacientes controlados según el método asistencial estándar sufrieron un aumento de 1,3 mm Hg.  La presión media diastólica disminuyó 2,0 mm Hg en el primer grupo pero aumentó  2,1 mm Hg en el segundo. La presión media sistólica disminuyó 4,9 mm Hg con el monitoreo domiciliario y 0,1 mm Hg en los pacientes que recibieron la asistencia habitual.

Entre los pacientes afroamericanos, la presión arterial disminuyó 9,6 mm Hg en el grupo con control domiciliario y aumentó 5,25 mm Hg en el segundo grupo. Parte del descenso de la presión arterial en el domicilio fue atribuido a que las modificaciones en el tipo o dosis de medicaciones antihipertensivas era más frecuentes.


Conclusiones:

Los pacientes con hipertensión esencial, monitoreados en su domicilio mediante un sistema de telecomunicación, sobre datos obtenidos por monitoreo ambulatorio de presión arterial de 24 horas, mejoró más la presión arterial media y las presiones sistólica y diastólica que la asistencia médica estándar.

Crítica del estudio:

 De acuerdo con el análisis de Richard A. Davidson, del Florida College of Medicine de la Universidad de Florida, las tres cuartas partes de los pacientes con hipertensión que intervinieron en este estudio no cumple con la definición de "controlada" que exige la Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood. El trabajo evalúa la eficacia del registro domiciliario de presión arterial con un aparato automatizado combinado con la transmisión automatizada telefónica de los datos y aunque los resultados son interesantes y las conclusiones alcanzadas son importantes, Davidson sostiene que hay que considerar si realmente el procedimiento, tal como se describió, es el verdadero responsable de los resultados.

Los pacientes monitoreados en su domicilio tuvieron menor presión arterial, independientemente de si se había modificado el tratamiento. Los hallazgos aumentan la posibilidad de que los efectos sobre la presión arterial observados sean secundarios a la atención de la presión arterial brindada por el desarrollo intensivo del protocolo (chequeo de la presión arterial 6 veces por día, 3 días por semana) o quizás, a la mayor intervención del médico o  a cambios realizados en el estilo de vida.

También es razonable suponer que el nivel de cumplimiento de la medicación por parte de los pacientes sería superior en el grupo de pacientes con monitoreo domiciliario. Por otra parte, en el trabajo no se ha evaluado el cumplimiento de la medicación, por lo que este interrogante no puede ser contestado. Un grupo control más apropiado podría haber resuelto este tema.

Según surge del análisis hecho por Davidson sobre el estudio, el costo de este servicio es U$S 25 por mes, suma que es posible que no pueda ser afrontada por todos los pacientes. Una conferencia de consenso (Consensus Conference on Self-Blood Pressure Masurement. Clinical Applications and Diagnosis) señaló que el monitoreo domiciliario sería mejor para el manejo a largo plazo que el monitoreo ambulatorio de la presión arterial, con un costo menor. Antes de instituir esta intervención, sería conveniente establecer un plan terapéutico para mejorar la presión arterial y el costo efectividad de este enfoque.

Respuesta del autor:

 " El servicio de monitoreo fue diseñado para influir sobre el comportamiento tanto de los médicos como de los pacientes. Eso fue, provocar cambios en el estilo de vida. Esto no constituyó un sesgo en la intervención. Por otra parte, aunque separar el comportamiento del médico y del paciente puede tener interés académico, finalmente ambos influyen sobre la presión sanguínea cada día de la vida.

Artículo comentado por la Dra. Marta Papponetti, editora responsable de Clínica Médica