El estudio fue prospectivo, descriptivo y longitudinal.
Criterios de inclusión y de riesgo.
Fueron incluidos los niños que tenían neutropenia (menos de 500 polimorfonucleares por mm³ o entre 500 y 1000 por mm³ con una caída brusca del 25% en la última semana) y fiebre (un registro de 38,5°C o dos mayores a 38,1°C) y que padecían una enfermedad hemato-oncológica bajo tratamiento quimioterápico.
Los criterios de inclusión de bajo riesgo fueron:
1- Ingreso: buen estado general, sin foco infeccioso (Ej. celulitis de cara, perineal o sobre el catéter, mucositis severa, enteritis o sepsis), ausencia de co-morbilidades graves [Ej. hipoglucemia, hipocalcemia, hiponatremia e hipomagnesemia (valores de referencia según la edad del paciente) refractarios al tratamiento, sangrado incoercible, hipertensión arterial (de acuerdo a percentilos) o endocraneana, insuficiencia renal (filtrado glomerular menor al 50% del estimado para la edad) hepática (bilirrubina mayor a 3 mg% o alanino aminostransferasa 4 veces mayor a los valores normales o ambas) e insuficiencia respiratoria], neutropenia con duración menor a 10 días, y una familia confiable con posibilidad de comunicación telefónica.
2- A las 24- 48 horas del ingreso: hemocultivos negativos, sin signos clínicos graves de infección, ni aparición de co-morbilidades graves.
Criterios de exclusión:
Fueron excluidos los niños trasplantados de médula ósea, los episodios de NF intrahospitalarios, las recaídas, o una familia poco confiable. El uso de factores estimulantes de colonias granulocíticas y granulocítico-macrofágicas no constituyó un impedimento para la inclusión en el estudio y fueron administrados según los criterios clínicos y hematológicos del oncólogo tratante.
Estudios realizados:
A todos los niños se les realizaron dos hemocultivos. Al ingreso se tomaron hemocultivos de sangre periférica y de catéter cuando este estaba presente, un urocultivo y una radiografía de tórax. Se hicieron también cultivos de las zonas sospechosas de infección (exudado de fauces, coprocultivo, etc).
Tratamiento antibiótico:
Luego de determinar el riesgo, todos los niños recibieron tratamiento inicial con ceftriaxona (100 mg/kg/día, EV, cada 24 horas) junto con amikacina (15 mg/kg/día, EV, cada 24 horas). Posteriormente, entre las 24 y 72 horas, y de acuerdo a la evolución clínica y los resultados de los estudios complementarios continuaron su tratamiento en forma ambulatoria con cefixima (8 mg/kg/día, VO, cada 24 horas) o ciprofloxacina (20 mg/kg/día, VO, cada 12 horas) hasta completar una semana de tratamiento. A los niños que recibían profilaxis antibiótica con trimetoprima-sulfametoxazol o acyclovir, no se les suspendió la misma durante el tratamiento.
Estudios microbiológicos.
Las muestras de cultivos fueron estudiadas con los métodos habituales. La tipificación de los microorganismos y su sensibilidad fue establecida por métodos standard (12).
Definiciones.
Los focos infecciosos fueron definidos de acuerdo a las normas del Centro de Control de enfermedades de Atlanta, USA13. Se definió como fallo terapéutico, al paciente que requirió ser hospitalizado nuevamente por causa infecciosa durante el tratamiento o dentro de la semana de haber suspendido el mismo.
Controles posteriores.
Los pacientes permanecieron internados mientras recibían el tratamiento parenteral. Posteriormente fueron dados de alta y controlados, cuando concurrían en el Hospital de Día del hospital. Fueron seguidos hasta 30 días después de finalizar el tratamiento por el episodio de NF. Se realizaron hemogramas de control cada 48 horas hasta determinar la recuperación medular.
Métodos estadísticos.
Para el análisis de los datos se utilizó el sistema de computación EPIINFO versión 6.04 (CDC, Atlanta, Georgia, USA). Los datos numéricos se presentan como media aritmética y un valor de p menor o igual a 0,05 fue considerado como significativo.
Resultados
Entre los meses de mayo de 1997 y diciembre de 1999 fueron diagnosticados 585 episodios de NF en 410 pacientes con enfermedades malignas y bajo tratamiento de quimioterapia. Fueron incluidos en el estudio 247 episodios ocurridos en 215 pacientes. Fueron excluidos 338 episodios. Entre los niños no incluidos en el estudio, el 52% tuvo Leucemia linfoblástica aguda y el 10% Leucemia mieloblástica aguda. El 3% tenía un episodio de NF intranosocomial. En la tabla 1 pueden observarse las características demográficas de los niños incluidos en el estudio. La media de edad de los niños fue de 64 meses (r: 8-200) y predominó el género femenino. La leucemia fue la enfermedad más frecuente. Más de la mitad de los niños recibieron factores estimulantes de colonias (g-GSF) o tenían catéter endovenoso implantable. No se observaron diferencias estadística-mente significativas entre los niños que recibieron g-GSF y los que no lo recibieron. En 122 episodios se detectó foco de infección.
Predominaron las infecciones del tracto respiratorio superior. El catarro de vía aérea superior (65%) y la otitis media aguda (14%) fueron los más frecuentes. Dos niños tuvieron infección urinaria. Los patógenos aislados en los urocultivos fueron Escherichia coli y Proteus sp., ambos sensibles a la medicación que recibían. La media de duración de la neutropenia fue de 3.9 días (r: 1-9) y de la fiebre 1.1 días (r: 1-8). Entre los pacientes excluidos del estudio, la media de neutropenia fue de 7.3 días. De los 247 niños incluidos, el 94% tenía menos de 500 neutrófilos/mm³ al ingreso y en el 6% se observó caída brusca del recuento durante la semana previa al ingreso. No se observaron diferencias entre estos dos grupos de pacientes en cuanto a evolución y fracasos terapéuticos. El 61% de los niños fue dado de alta con un recuento de neutrófilos menor a 500/mm³.
Se registraron 4 fallos terapéuticos (tabla 2). Un niño fue internado debido a una infección respiratoria baja (neumonitis) y requirió oxígeno a partir del cuarto día de evolución del episodio.
Tres pacientes fueron internados luego del alta por reaparición de la fiebre. De los cuatro pacientes, 3 tenían Leucemia linfoblástica aguda y uno Leucemia mieloblástica aguda. Este último niño había sido dado de alta neutropénico. En dos de ellos la fiebre fue de origen desconocido y un paciente presentó candidemia asociada a catéter. Todos los niños fueron tratados con éxito, no requirieron ingresar a terapia intensiva y fueron dados de alta en buen estado general. Ningún niño falleció. No hubo abandonos del tratamiento y ningún paciente presentó efectos adversos relacionados con el tratamiento antibiótico parenteral y oral. La media de días de internación fue de 1.5 (r: 1-3).