El síndrome de Angelman(1), impropiamente denominado "síndrome de la muñeca feliz" (MIM 105830)(2) es una situación originada por una delección del cromosoma 15 (15 q 11.2-13), que es idéntica, si no la misma, que la encontrada en los niños con síndrome de Prader-Willi, pero heredada de la madre (en tanto que en el Prader-Willi la delección es transmitida por el padre); en esa zona se incluye el gen que codifica la subunidad 3 del receptor del ácido gamma aminobutírico A (GABA A).
El hecho por el que un mismo trastorno -en este caso la delección 15- se exterioriza de forma distinta según sea transmitido por la madre o el padre, es conocido como impresión o impronta genómica ("imprinting"). Su prevalencia se estima en 1/10.000-20.000(4). Se ha descrito el caso de una paciente afecta de síndrome de Prader-Willi que tuvo una hija con síndrome de Angelman(5).
Casos Clínicos
Aportamos tres pacientes, en los que los estudios genéticos (técnica de FISH) (Servicio de Genética.Fundación Jiménez Díaz) confirmaron la condición de síndrome de Angelman.
Comentarios:
El síndrome de Angelman puede estar causado por diversos tipos de alteraciones genéticas(6, 7): la mayoría de los casos (60-70%) se originan por delección materna de 15q11-13 (tipo I), raros casos (2-5%) se deben a disomía uniparental paterna, en la que ambas regiones cromosómicas 15q11-13 se heredan del padre (sin contribución materna) (tipo II), también raros casos (2-3%) son debidos a alteraciones en la metilación del ADN en la región 15q11-13 materna (patrón de metilación paterno en el cromosoma materno) (tipo III) y los restantes casos (cerca del 20-25%) no tienen ninguna de estas anomalías y se clasifican como tipo IV, aunque en algunos de estos pacientes se han encontrado mutaciones intragénicas del gen candidato UBE3A y se ha demostrado una posible anomalía en la degradación de la proteína asociada a la ubiquitina (UBE3/E6-AP) durante el desarrollo del cerebro en estos pacientes(6, 8).
Algunos autores( 9) señalan que manifestaciones peculiares del síndrome como la ataxia, la epilepsia, las anomalías del electroencefalograma, la afectación del lenguaje y la microcefalia, se deben a una deficiencia en el alelo UBE3A heredado de la madre. La práctica totalidad de los enfermos tiene un cariotipo normal, aun con las técnicas de alta resolución. Se ha señalado(10) la posibilidad de un mosaicismo por línea germinal materna de la delección 15q11-13.
Las manifestaciones clínicas son diversas(11, 12). Presentan retraso mental, de grado severo a profundo (en el 100% de los casos) y no llegan a alcanzar la edad mental de dos años. El retraso en el desarrollo, tanto psíquico como motor, está presente desde los primeros meses de vida. La más afectada de las áreas es el lenguaje, el cual siempre está ausente. En concordancia con estos hechos nuestros tres pacientes muestran un retraso profundo y no emiten sonidos inteligibles.
Tienen un síndrome dismórfico, que, en los más jóvenes, es moderado: cara ancha, prognatismo, occipucio plano, microcefalia, hallazgos que están presentes en la totalidad de los pacientes que se aportan. Es habitual la existencia de trastornos de la conducta, considerando algunos(13) que estos pacientes presentan un fenotipo conductual propio en el que destacan la risa fácil, con facies risueña , menor irritabilidad y letargia; el llanto es raro. Otras alteraciones de la conducta incluyen: hiperactividad, con déficit de la atención, manipulación repetitiva, y, en ocasiones, agresividad.
No empiezan a caminar antes de los 2 años y rara vez lo hacen antes de los 4 años (a menudo a los 5-6 años) y la marcha es atáxica, con base amplia, rectificando la columna vertebral, hechos observados en nuestros pacientes. Los movimientos de las extremidades superiores son poco coordinados,
con temblor.
El 80-90% tienen crisis epilépticas, a menudo repetidas pero de poca duración, crisis presentes en dos de nuestros enfermos. Una situación peculiar, que puede observarse en algunos casos, es la aparición de un estado de mal generalizado no convulsivo (desaparece la risa, se presenta sueño diurno, mioclonías palpebrales episódicas, con electroencefalograma -EEG- que muestra una actividad difusa de punta-onda a 2-3 Hz), que se controla bien con clonazepam por vía intravenosa(14).
La disrupción del gen que codifica la subunidad 3 del receptor del ácido gamma aminobutírico A (GABA A) es la responsable(15) de la producción de las crisis epilépticas, que suelen ser motoras generalizadas o de comienzo focal(16) y para su tratamiento es útil el topiramato, tal vez por sus propiedades gabaérgicas(17) y también se ha destacado la eficacia de la etosuximida(18).
*Neuropediatra. Prof. Titular de Pediatría. Facultad de Medicina. H. Universitario. Valladolid.