Sindromes de hipomobilidad

Existe una variedad de procesos degenerativos que involucran  a las neuronas del SNE. Aunque pueden afectar al intestino en todos sus niveles, el compromiso del intestino delgado es el más sintomático. La neuropatía visceral degenerativa idiopática se caracteriza patológicamente por edema de neuronas, disrrupción y pérdida axonal.

Clínicamente hay una severa hipomotilidad intesinal, con distensión  y dilatación de asa intestinales. Se acompaña  de sobrecrecimineto bacteriano, malabsorción, malnutrición y vómitos. La enfermedad es lentamente progresiva. La hipomotikidad del colon y el estómago puede complicar este sindrome.

La hipomotilidad aguda del intestino delgado (ileo) o del colon (pseudoobstrucción aguda) son condiciones de adinamia temporales que pueden ser debidas a cirugía, medicación, o sepsis. Estas condiciones generalmente se deben a disfunciones del sistema nervioso autónomo o  arcos reflejos de ganglios prevertebrales.

Síndromes de hipermobilidad

Sindrome de intestino irritable (SII)

Es el desorden más frecuente de la función intestinal. Se han descripto anormalidades motoras en el intestino delgado en pacientes con  SII, a veces asociadas a dolor abdominal. Se han descripto contracciones propagadas prolongadas y contracciones en salva en un a frecuencia más alta en los pacientes con SII que en los controles. Contracciones discretas en salvas se vieron asociadas a dolor abdominal en los pacientes con SII. También se vieron anormalidades colónicas motoras en pacientes con SII. Están aumentadas las contracciones sigmoideas  postprandiales (reflejo gastrocólico).

La patogénesis del SII es desconocida. Los síntomas podrían venir de la disfunción de las neuronas entéricas, neuronas autonómicas eferentes, centros del sistema nervioso central o nervios sensitivos.  Debido a las múltiples áreas potenciales donde se puede alterar el eje cerebro intestino, los diferentes tipos de pacientes  tiene diferentes tipos de patofisiologías.  La evidencia de la disfunción del SNE en el SII es indirecta.  El éxito del bloqueo del receptor tipo 3 de la serotonina en mejorar los síntomas de SII es sugestivo, ya que estos receptores  son abundantes en los nervios entéricos.  Debido a que el SNE tiene un rol importante en el control de la motilidad intestinal, es uno de los principales sospechoso  de causar la marcada hipermotilidad e hipomotilidad del SII.

Contracciones colónicas

La motilidad colónica no se entiende completamente. El colon derecho tiene menos contractilidad y sirve  principalmente para conducir y mezclar el alimento y facilitar la absorción de agua.  Las contracciones peristálticas del colon comienzan en el colon transverso y generalmente ocurren 3 veces al día. 

Estas contracciones peristálticas de alta amplitud promueven el movimiento de la materia fecal hacia el recto, estimulando la defecación. El colon sigmides y el recto almacenal la materia fecal y permiten el control de la defecación y la continencia.

Constipación por transito lento

Se denomina inercia colónica a la constipación severa con una frecuencia defecatoria de 1 o menos por semana. Algunos de estos pacientes, pueden presentar anormalidades neurológicas  en los plexos mientéricos, detectadas por histologías y por tests sensoriales en el recto. In vitro, el colon de personas con constipación severa tiene potenciales inhibitorios no adrenérgicos, no colinérgicos (posiblemente mediados or ON o VIP) más lentos y prolongados.

El ON es un potente inhibidor de la contracción del músculo liso, incluyendo el colon, y podría estar involucrado en la constipación. Estudios recientes apoyan esta hipótesis. En el colon resecado de pacientes con constipación, la inmunomarcación  de neuronas con ON sintetasa y neuronas con VIP muestra una disminución de éstas últimas (versus controles con cáncer de colon), así como también un aumento de las neuronas con ON sintetasa en el plexo submucoso. Otro estudio muestra que en el recto humano, el ON es el responsable de la relajación neurogénica no adrenérgica, no colinérgica inducida por la estimulación por campos eléctricos.

El ON es uno de  los mediadores   no adrenérgicos, no colinérgicos del control neural inhibitorio del intestino. El ON inducible está muy aumentado en las piezas quirúrgicas de colectomía por colitis ulcerosa en pacientes con megacolon tóxico, comparado con la colitis refractaria y el cáncer de colon.  La invasión bacteriana a través de la mucosa en la colitis ulcerosa severa podría explicar la dilatación mediada por ON. Además las células intersticiales de Cajal están disminuídas en la constipación por tránsito lento.  La pérdida de estos marcapasos podría reducir la frecuencia y la fuerza de las contracciones propagadas(moviminetos en masa).

En la patogénesis de la constipación por tránsito lento está involucrado el ON, la disminución de las neuronas VIPérgicas y de las células de Cajal, así como también otros factores que podrían tener un rol en ese tipo de constipación.

Diarrea

Infecciones, neoplasias, tóxicos pueden estimular al SNE. Por ejemplo, la toxina del Clostridium Difficile y la del cólera tienen efecto no solo a nivel de la mucosa sino también en forma indirecta en el SNE, estimulando al peristlasis y aumentando la secreción. En el sindrome carcinoide, tumores de las células neuroendócrinas intestinales secretan cantidades muy importantes de serotonina, la cual estimula al SNE a aumentar la motilidad y la secreción, produciendo diarrea. Los tumores de células secretoras de VIP producen diarrea por un mecanismo similar.

Recto

El recto sirve como reservorio para sólidos, líquidos y gases, teniendo un mecanismo para su evacuación voluntaria en el momento apropiado. La inervación del recto está constituída por un plexo submucoso y uno mientérico compuesto por neuronas exitatorias e inhibitorias. Las terminaciones nerviosas espinales dentro de la pared rectal ayudan en la detección y diferenciación entre éstas sustancias.

Cuando se distiende el recto, la presión en el esfínter anal interno (EAI) disminuye involuntariamente debido al reflejo recto anal inhibitorio. Esta acción se inicia con la liberación del VIP y del ON desde las fibras nerviosas del recto.  Al mismo tiempo, el esfínter anal externo (EAE) que está tonicamente contraído  y el músculo puborectalis aumentan su presión para producir la oclusión anal y la resistencia a la expulsión.  La defecación se realizará cuando el EAE  y el puborectalis se relajen voluntariamente, lo cual produce la abertura del ángulo anorrectal de 90º a 110º, permitiendo así, la evacuación. Las maniobras de Valsalva aumentan la presión intraabdominal induciendo la defecación.

Enfermedad de Hirschsprung

La enfermedad de Hirschsprung se caracteriza por la ausencia de neuronas del plexo mientérico y submucoso. Fue descripta por primera vez hace más de 100 años.  Se presenta en 1 de cada 5000 nacimientos, afectando más a varones que a mujeres (5:1). Se presenta con síntomas de constipación en los recién nacidos, aunque  los pacientes con un compromiso segmentario corto pueden no tener síntomas hasta la edad adulta. Mientras que los ganglios del SNE intrínseco están ausentes, los nervios  extrínsecos colinérgicos están presentes en abundancia en la pared del intestino de estos pacientes.

Este "manojo"de nervios, que no está presente en el colon normal, producen una contracción sin oposición, que lleva  a la obstrucción  funcional del segmento  aganglionar  y la dilatación o megacolon del segmento no afectado proximal del colon. La ausencia de células ganglionares y la presencia  en abundancia  de fibras nerviosas con acetilcolinesterasa, es la base para el diagnóstico de la enfermedad con la biopsia rectal de todo el espesor de la pared.

La ausencia de células ganglionares inhibitorias se demuestra por la falta de ON  en los segmentos aganglionares. En el 80% de los pacientes ésta afanflionosis involucra solo el tecto y el colon sigmides, mientras que en el otro 20% el defecto se extiende más proximalmente. La falla en la migración apropiada de las células de la cresta neural, que forman la base del SNE, es la causa de esta enfermedad y podría ser el resultado de un microambiente anormal (proteínas extracelulares, etc) en la pared del colon.

La mayoría de los casos son esporádicos, aunque se han descripto casos de herencia autosómica dominante y recesiva. Se describieron anormalidades genéticas que involucran al receptor  de tirosin quinasa, el receptor de endotelina B, y su ligando. La enfermedad se ve en asociación con otras anormalidades genéticas como el sindrome de Down, MEN II, sindrome de Waardenburg- Shah y sindrome de hipoventilación primaria central.