Candidiasis vulvovaginal
Alternativas para el tratamiento de la candidiasis vulvovaginal recurrente
La colonización vaginal con Candida, ocurre en al menos el 40% de las mujeres adultas en un determinado momento.
Autor/a: Dres. Marrazzo J
Indice
1. Desarrollo
2. Bibliografía
El costo económico del tratamiento de la candidiasis vulvovaginal es enorme. En Estados Unidos, en el 2002, se gastaron cerca de medio billón de dólares en medicación para el tratamiento de la candidiasis vulvovaginal. La mitad se debió a la compra de medicación sin prescripción médica.
Es difícil establecer la epidemiología de la candidiasis vulvovaginal. La colonización vaginal con Candida, un prerrequisito para el desarrollo de la candidiasis vulvovaginal, ocurre en al menos el 40% de las mujeres adultas en un determinado momento y posiblemente en la mayoría de las mujeres en algún momento de su vida. Al menos la mitad de las mujeres tendrá un episodio de candidiasis vulvovaginal para cuando lleguen a los 20-25 años. Menos del 25% de estas mujeres tendrá una candidiasis vulvovaginal recurrente, definida como cuatro o más episodios al año.
A diferencia de las mujeres que tienen una candidiasis vulvovaginal esporádica, aquellas con infecciones recurrentes, no se conforman con saber que la patología va a disminuir con la edad. Se está investigando la patogenia de la candidiasis vulvovaginal recurrente en mujeres que no tienen una aparente predisposición (como ser una diabetes mal controlada, una inmunosupresión o inmunodeficiencia o la utilización de antibióticos).
La patogenia de la enfermedad recurrente probablemente involucra una alteración en el proceso inmune de la mucosa normal. El advenimiento de cepas resistentes de Candida no jugarían un rol importante en la candidiasis vulvovaginal recurrente. Sin embargo, las mujeres con candidiasis vulvovaginal recurrente tienen una mayor prevalencia (10-15%) de C glabrata, que es menos sensible al grupo de los imidazoles. Los factores de riesgo como el sexo oral y una alta frecuencia en las relaciones sexuales, no están del todo probados.
Una revisión del Cochrane y las guías prácticas tanto de Europa como de Estados Unidos establecen que los imidazoles en forma tópica son equivalentes a una dosis única de 150 mg de fluconazol por vía oral.
Cabe destacar que, a pesar de la venta libre de imidazoles para uso vaginal, no se ha favorecido el desarrollo de una mayor resistencia a la C albicans o a una mayor dominancia de las cepas menos sensibles a los imidazoles como ser la C glabrata. La mayoría de las mujeres (90-95%) con candidiasis vulvovaginal esporádica no complicada presentan una infección por C albicans.
Se han logrado grandes avances en el tratamiento de la candidiasis vulvovaginal recurrente con la terapéutica supresiva. Luego de un régimen inicial con imidazoles en forma tópica o con fluconazol por vía oral, el tratamiento semanal es efectivo en suprimir los episodios sintomáticos. El desafío en estos casos es decidir cuando interrumpir el tratamiento. Al suspender, la misma cepa de Candida se restablece y produce síntomas. Esto ocurre porque los regímenes fungistáticos no logran erradicar al organismo completamente y/o porque persisten los factores del huésped que favorecen la infección.
Finalmente, es importante recordar que la candidiasis vulvovaginal no es generalmente la causa de los síntomas. La vaginosis bacteriana es la causa más frecuente de vaginitis en mujeres sintomáticas. También hay que hacer el diagnóstico diferencial con el herpes genital. Otras causas de dermatitis genital, como el liquen plano, pueden producir los mismos síntomas. En los estudios que evalúan la causa de la vaginitis recurrente donde la mayoría de las pacientes piensan que es una candidiasis vulvovaginal, se aisló Candida en tan sólo el 16% de los casos.
Por otro lado, el test de hidróxido de potasio tiene una sensibilidad tan sólo del 85% en mujeres sintomáticas. El uso selectivo de cultivos vaginales puede mejorar la sensibilidad del diagnóstico en mujeres con un síndrome clínico compatible. Los cultivos son útiles para identificar el microorganismo en mujeres con síntomas con un test de hidróxido de potasio negativo, particularmente si fracasó el tratamiento empírico y en los casos en que se va a comenzar un tratamiento antimicótico supresivo de larga duración.
La Dra. Jeanne Marrazo es directora médico del Harborview Medical Center en Seattle, WA Estados Unidos.