Las infecciones por enterovirus no polio son comúnes en los niños, aunque la mayoría son asintomáticas o autolimitadas. La severidad clínica se relaciona con la virulencia del virus, el serotipo, inóculo, puerta de entrada, sexo, edad y presencia de anticuerpos neutralizantes.
La enfermedad enteroviral neonatal puede ir desde infección inaparente a enfermedad sistémica y muerte. Las enfermedades enterovirales severas pueden incluir la necrosis hepática con coagulopatía (HNC), meningoencefalitis y miocarditis. La infección diseminada por enterovirus con fracaso hepático fulminante y miocarditis es a menudo fatal. Se han informado en varios estudios de infecciones por enterovirus en recién nacidos, frecuencias de mortalidad de 0 a 42%. Pocos estudios grandes han enfatizado en los factores de riesgo para la infección neonatal severa y fatal por enterovirus. Este estudio fue dirigido para aumentar el conocimiento de los factores de riesgo para ayudar a médicos a manejar antes y más agresivamente la infección por enterovirus en neonatos potencialmente fatal, reduciendo la proporciones de mortalidad por este motivo.
Objetivos. Las infecciones neonatales por enterovirus tienen manifestaciones diversas, desde asintomáticas a fatales. Una comprensión de los factores de riesgo asociados con los casos severos podría ayudar a reducir la morbilidad y mortalidad relacionada a enterovirus.
Se admitieron en el estudio un total de 146 neonatos entre julio de 1989 y junio de 1998 con infecciónes por enterovirus no polio demostrada por cultivo en el Hospital de Niños de Chang Gung. Los pacientes fueron divididos en tres grupos: enfermedad febril inespecífica; meningitis aséptica y necrosis hepática con coagulopaía (HNC).
Se analizaron factores demográficos, manifestaciones clínicas, datos del laboratorio y resultado para revelar factores asociados con la severidad clínica y la mortalidad.
De los 146 casos, 43 neonatos tenían enfermedad febril inespecífica, 61 con meningitis aséptica y 42 con HNC. Por el análisis de regresión logísticica múltiple, los factores más significantes asociados con HNC eran prematurez, historia maternal de enfermedad, la edad más temprana del inicio (<=7 días), recuento más alto de glóbulos blancos (WBC >=15 000/mm3) y hemoglobina (<=10.7 g/dl). En 10 (24%) de 42 casos, HNC era fatal. Comparado con los casos no fatales de HNC, los casos fatales tenían WBC más alto, más baja hemoglobina, bilirrubina más alta e incidencia más alta de miocarditis coexistente. El análisis de multivariables mostró que los factores más significantes asociados con mortalidad de HNC eran: bilirrubina total >14.3 mg/dl y miocarditis coexistente. El uso de Inmunoglobulina intravenosa no se correlacionó con los resultados clínicos en los casos con HNC.
Discusión
Este estudio muestra factores de riesgo asociados con la infección severa y fatal por enterovirus. Los factores de riesgo útiles en el manejo de neonatos de alto riesgo, como la edad más temprana del ataque de la enfermedad, prematurez, WBC más alto, hemoglobina baja y bilirrubina más alta. El cuidado intensivo y la administración temprana de terapia antiviral pueden ser útiles en los casos de infección neonatal de enterovirus amenazante de la vida. Factores asociados con la infección pueden incluir bajo estado socio-económico, falta de amamantamiento y bajos títulos séricos de anticuerpos neutralizantes maternos. Sin embargo, la vía de parto no afecta la incidencia o el curso de la enfermedad. La transmisión de enterovirus de la madre al lactante es relativamente común (30 a 50%) y puede ocurrir a través del contacto con las secreciones maternales durante el parto vaginal, sangre o las secreciones del tracto respiratorio superior. La reducción de la respuesta inmune de los neonatos puede ser un factor contribuyente.
Los estudios anteriores han mostrado que los factores de riesgo para la enfermedad severa incluyen edad temprana de ataque, historia maternal, la prematurez, la enfermedad multisistémica, la necrosis hepática, el suero positivo en cultivo viral y el serotipo específico como Eco 11 y Coxsackievirus B. Los resultados de este también mostraron que los factores de riesgo de infección neonatal severa por enterovirus era la edad temprana del ataque, la historia maternal de enfermedad viral, prematurez, WBC más altos y valores de hemoglobina más bajos. Sin embargo, la vía del parto no parece afectar la severidad clínica.
En esta serie 83% de casos con necrosis hepática tenían una edad más temprana de ataque, antes de los 7 días de edad, acoplado con una incidencia más alta de historia maternal de enfermedad viral. Estos dos fenómenos pueden indicar un potencial mayor para la transmisión periparto del virus en los casos con necrosis hepática. Las infecciones maternas por enterovirus no son asociadas con un riesgo aumentado de abortos espontáneos. Los autores encontraron un porcentaje significativamente más alto de prematurez en los pacientes que adquirieron la infección periparto cuya enfermedad ocurría a <7 días de edad que en los pacientes que adquirieron la infección postnatal o postparto con una incidencia (25%vs. 6%, P = 0.003). Los autores proponen que la infección materna por enterovirus pueden provocar la pretermaturez y gatillar la enfermedad neonatal severa por enterovirus; sin embargo, son necesarios mas estudios para investigar si la incidencia de prematurez es más alta en las madres embarazadas con infecciones por enterovirus que en las madres embarazadas sin dicha infección. Alternativamente es posible que la prematurez aumente el riesgo de enfermedad severa por enterovirus.
Un recuento elevado de WBC y hemoglobina mas baja en la necrosis hepática pueden reflejar una inflamación/infección más severa con la hemorragia coexistente. Basado en esto, la necrosis hepática puede sospecharse en los casos con WBC anormal, anemia o función hepática anormal, y el manejo más temprano y agresivo debe ser considerado. Además la infección neonatal por enterovirus puede ser considerada en el recién nacido como sepsis. La mortalidad de enterovirosis neonatal normalmente ocurre en los neonatos <4 semanas de edad, debido a miocarditis o a enfermedad hepática, y el curso puede ser rápido, bifásico o progresivo. En este estudio todos los casos fatales eran de necrosis hepática; los factores de riesgo más significativos de mortalidad en los casos de necrosis hepática eran bilirrubina total muy elevada y la miocarditis coexistente.
Todos los casos fatales se infectaron con el coxsackievirus B o echovirus, pero no había mortalidad con el enterovirus 71 en esta serie. Según estudios anteriores de los mismos autores, los casos de EV71 fatales eran de 4 meses a 8 años y se murieron de encefalitis con fracaso cardiopulmonar. Los rasgos clínicos de los casos de EV71 fatales eran bastante diferentes de aquéllos con coxsackievirus neonatal fatal o infección por echovirus con necrosis hepática.
Es difícil de diferenciar la meningitis de la encefalitis en los neonatos. En este estudio no se pudo distinguir la meningitis de la encefalitis. Hay algunos informes de encefalitis neonatal que a veces podrían correlacionarse con mortalidad o secuelas. Sin embargo, todos los casos de esta serie de meningitis aséptica o meningoencefalitis sobrevivieron y no tenían secuelas significativas. No se encontró correlación de la IVIG con los resultados clínicos en los casos de necrosis hepática en este estudio. Es posible que IVIG se usara preferencialmente en neonatos más severamente afectados o que se administró tardíamente en el curso de la enfermedad. Sin embargo, para mejorar los resultados clínicos pueden requerirse nuevas modalidades de tratamiento para neonatos con inicio temprano de la enfermedad, necrosis hepática, miocarditis coexistente y/o viremia.
Como conclusión la prematurez, historia maternal de enfermedad, edad más temprana del ataque, WBC más alto y hemoglobina más baja son factores significativos asociados con HNC; la bilirrubina total más alta y la miocarditis coexistente eran los factores más significativamente asociados con la mortalidad en la HNC. Más allá de las investigaciones, se exige determinar si la administración más temprana de la terapia antiviral, como el pleconaril, mejorará las proporciones de supervivencia.
Artículo comentado por el Dr. Edgardo Checcacci, editor responsable de IntraMed en la especialidad de Pediatría.