La enfermedad hepática en general y la cirrosis en particular tienen una tasa de mortalidad importante. La mayoría de los casos de carcinoma hepatocelular aparece en pacientes con enfermedad hepática crónica avanzada, habiéndose comprobado que en los últimos tiempos su incidencia va en aumento. Los factores de riesgo mayores más comunes de las hepatopatías crónicas son los virus de las hepatitis C (HCV) y B, el abuso de alcohol y el hígado graso no alcohólico (HGNA). Hay factores de riesgo raros como la, hemocromatosis, la deficiencia de a-1 antitriopsina y, la enfermedad de Wilson, sin olvidar a la cirrosis criptogenética que aparece en el 5% a 30% de los pacientes con hepatopatía terminal. También existen algunos trabajos que hablan del HGNA como causa de esa cirrosis. 

Esos porcentajes de etiología desconocida de la cirrosis hacen pensar que existen otros factores causantes, teniendo en cuenta que las hepatopatías en general y la cirrosis en particular se asocian con variadas anormalidades endocrinas, como el hipogonadismo, las alteraciones de la función tiroidea y la intolerancia a la glucosa.

Cada vez existe más evidencia acerca de que ciertos trastornos endocrinos (en particular la diabeles mellitus) pueden causar enfermedad hepática pero es muy difícil conocer la causa y el efecto. Se ha propuesto a la diabetes mellitus como un factor de riesgo de  hepatopatía crónica y de carcinoma hepatocelular. La diabetes mellitus se asocia con HGNA y su forma más grave, la esteatohepatitis no alcohólica (ENO) y estudios muy recientes se ha comprobado que tiene relación con el carcinoma hepatocelular, dato que no había sido encontrado en estudios anteriores. Sin embargo, todavía no ha podido establecerse cuál es su asociación temporal.

Dado que una hepatopatía crónica puede provocar intolerancia a la glucosa y en ocasiones diabetes, el estudio de la relación entre la hepatopatía crónica y el carcinoma hepatocelular, requiere estudios de cohorte longitudinales que excluyan la mayor parte de los casos de enfermedad hepática crónica en el momento del diagnóstico de diabetes.

En cuanto a la hepatitis crónica por el virus de la hepatitis C, hay mucha evidencia sobre su asociación con la diabetes. Por ejemplo, los datos de la Third National Health and Nutrition Examination Survey (N-HANES III) muestran que la tasa de diabetes a los 40 años de edad o más fue 3 veces superior entre los sujetos infectados con el virus de la hepatitis C, en comparación con los individuos no infectados con ese virus.

La NASH está presente en los dos tercios de los obesos mórbidos y aunque en un principio se la asoció con la diabetes y la obesidad, no se ha comprobado que estos factores de riesgo intervengan en la NASH. Además, no se descarta que en este cuadro tenga relación con la resistencia a la insulina, habiéndose postulado que los niveles circulantes de insulina se asocian con una oxidación defectuosa de los ácidos grasos en las mitocondrias, provocando una acumulación intracitoplasmática de triglicéridos. Estas grasas pueden incitar una respuesta inflamatoria y fibrótica.

En cuanto a la asociación de la diabetes con el carcinoma hepatocelular, un estudio realizado en Escocia comprobó que la incidencia de diabetes entre los pacientes con carcinoma hepatocelular era 4 veces mayor, comparado con los controles. Se han propuesto alguns teorías respecto a la coexistencia de diabetes y enfermedad hepática. Entre ellas, 1) la hepatopatía causa diabetes, 2) los factores de riesgo de diabetes y de enfermedad hepática son los mismos o, 3) la diabetes contibuye con la enfermedad hepática o la ocasiona.

Un artículo publicado en Gastroenterology (2004 , vol 2: 126:460) se ocupó de estudiar la relación entre la diabetes y la enfermedad hepática crónica y concluyó que entre los hombres con diabetes, el riesgo de enfermedad hepática no alcohólica crónica y de carcinoma hepatocelular es doble. Los autores consideran que esta duplicación del riesgo es independiente de la enfermedad hepática alcohólica, la hepatitis viral o las características demográficas.

En el mismo número de la mencionada revista, un gastroenterólogo de la Universidad de St. Louis, Missouri, el Dr. Di Bisceglie, y sobre la base del aquel trabajo expresa que, aunque todavía no ha quedado establecido, es posible que la diabetes de tipo II sea la que conduce a la hepatopatía y no la diabetes de tipo I.

Es interesante pensar acerca de las preguntas que este especialista se hace, las cuales no serían más que la base de futuros estudios:

¿Cuáles son las interacciones posibles entre otros factores de riesgo conocidos de enfermedad hepática (como el alcohol o la hepatitis viral) con la diabetes?

¿El consumo de alcohol aumenta la lesión hepática asociada con el HGNA?.

¿Si es así, cuánto alcohol debe considerarse demasiado?

¿Qué relación hay con la hepatitis C?

¿Cómo se relacionan los pacientes con hepatopatía severa y hepatitis C con la diabetes y la obesidad?

¿La pérdida de peso en los pacientes con diabetes u obesidad puede mejorar o atenuar la lesión hepática producida por la hepatitis C?

Del mismo modo, ¿podrían los agentes como los antagonistas de los receptores gama activados por proliferador de peroxisoma como l.a rosiglitazona, la cual parece muy prometedora para el tratamiento de la NASH, representar un papel en el tratamiento de la hepatitis C en los pacientes con diabetes y obesidad?

Por último, Di Bisceglie expresa que "el papel de la diabetes, la obesidad y la resistencia a la insulina en la patogenia del carcinoma hepatocelular merece la realización de más estudios en el futuro." La incidencia de carcinoma hepatocelular está aumentanto en el mundo occidental en forma paralela con el aumento de la obesidad, un problema emergente importante de la salud pública.

"En el futuro deberán hacerse estudios de laboratorio y clínicos para esclarecer si el carcinoma hepatocelular ocurre por la resistencia a la insulina, la cual provoca la NASH, la cual conduce a la cirrosis o, si los efectos estimulantes de la insulina sobre el crecimiento del hepatocito provoca más directamente la neoplasia."

Traducción y comentario: Dra. Marta Papponetti, editora de Medicina Interna de IntraMed. Docente autorizada de la UBA.