Aproximadamente, 27000 casos de hernia crural ocurren anualmente en los Estados Unidos, representando el 3% de todas las hernias. El saco herniario puede contener grasa preperitoneal, epiplón mayor, intestino delgado o colon, y - raramente - el apéndice cecal, reportado en el 0.8% de las hernias crurales [1]. Hasta la fecha, sólo 12 casos de apendicitis perforadas en una hernia crural han sido documentados, ninguno en los 13 años pasados [2-10]. Debido a la presentación inusual, rara, el manejo no está bien definido. Basándose en su experiencia y en los casos previamente reportados, los autores presentan las tendencias relevantes en el diagnóstico y en el manejo de esta rara entidad clínica.
Reporte del caso
Un hombre de 88 años se presentó con una masa dolorosa en la ingle derecha, de 2 días de evolución. El examen abdominal descubrió un leve dolor palpatorio en el cuadrante inferior derecho. Se palpó una masa inguinal derecha de 6 cm, que no era reductible y era exquisitamente dolorosa. El conteo de leucocitos fue de 13.4 x 109 / L.
El diagnóstico preoperatorio fue de hernia inguinal estrangulada. En la laparotomía se identificó una masa crural grande, edematosa e inflamada, medial a la vena femoral. La superficie anterior fue abierta y se drenó líquido purulento. Se encontró que el saco herniario contenía un apéndice cecal perforado. Después de la apendicectomía, el saco fue cerrado en su base y la porción excedente fue resecada. La hernia crural fue reparada mediante la sutura del tracto iliopúbico al ligamento Cooper. El examen patológico del material resecado demostró una apendicitis aguda con perforación y periapendicitis en el saco herniario. Postoperatoriamente, se emplearon antibióticos endovenosos por 4 días.
Comentario
La rara ocurrencia de una hernia crural conteniendo al apéndice, puede ser atribuida a posiciones anatómicas anormales, posiblemente por distintos grados de rotación intestinal durante el desarrollo o por variaciones en su fijación al ciego. También se ha especulado que un ciego muy grande, extendiéndose a la pelvis puede permitir que el apéndice entre en un saco herniario [11]. Finalmente la compresión del cuello de la hernia crural y la estrangulación eventual pueden resultar en una apendicitis aguda y en una perforación.
El diagnóstico de apendicitis en una hernia crural, no obstante, es extremadamente desafiante y casi nunca se hace preoperatoriamente. Hasta la fecha, sólo un caso ha sido incidentalmente diagnosticado preoperatoriamente por una tomografía computada (TC) [12]. Los síntomas clínicos, los cuales son comúnmente indicativos de una hernia crural atascada, incluyen un vago dolor abdominal, hinchazón dolorosa y eritema en la región inguinal derecha, reportados en muchas series. La duración de estos síntomas varía enormemente, desde 2 días hasta 15 años [2-10]. Los signos y los síntomas de apendicitis aguda, sin embargo, a veces son enmascarados por los hallazgos de la hernia crural atascada. La peritonitis abdominal generalizada suele estar ausente, a pesar de la perforación, ya que el ajustado cuello de la hernia contiene el contenido purulento. Esto sugiere que la apendicitis aguda en una hernia crural puede ser una consecuencia del atascamiento y estrangulación del apéndice, más que de la obstrucción interna habitual debido a una hipertrofia linfática o a un coprolito. Esta presentación ocurre más frecuentemente en una hernia crural que en otros tipos de hernia debido a la angostura y a la rigidez del canal femoral [12].
La información combinada de todos los casos citados, mostró que las hernias crurales ocurren más frecuentemente en mujeres que en hombres, en una proporción de un poco menos de 2:1. Las hernias crurales que contienen apéndices perforados también muestran una predisposición en las mujeres, en una proporción mayor que 3:1 (77% mujeres vs. 23% hombres) La edad promedio de los pacientes es de 69 años, demostrando una tendencia hacia la presentación en la población mayor.
Debido a la insuficiencia de casos, no existen tratamientos estándar y la opciones tienden a variar ampliamente. El manejo en los casos reportados ha incluido incisión y drenaje con una apendicectomía tardía o una apendicectomía inmediata seguida por una reparación de la hernia [8]. Las técnicas de reparación también han sido diversas e incluyen la reparación al ligamento de Cooper [4] o el uso de abordaje preperitoneal [9]. A pesar de las opciones disponibles de tratamiento, la tasa de infección de la herida es 5 veces mayor que aquella de la apendicitis intraperitoneal perforada (23% vs. 4.7%) [13]. Utilizando información combinada, los autores encontraron que los factores que contribuyen al aumento de la incidencia de infección están relacionados con el retraso en el diagnóstico de los pacientes, múltiples planos de tejido involucrados en la reparación, un pobre estado nutricional y la edad avanzada de los pacientes. Estos factores probablemente también contribuyeron a las graves complicaciones reportadas de fascitis necrotizante y muerte [10].
En conclusión, una apendicitis perforada en una hernia crural sigue siendo un diagnóstico desafiante debido a su extremamente rara ocurrencia. El diagnóstico depende de un sólido juicio clínico y debería ser considerado en las mujeres ancianas que se presenten con signos de hernia estrangulada. Los métodos de diagnóstico por imágenes, como una TC, pueden ser útiles. El potencial para una complicación en estos casos es enorme y no parece afectarse por las distintas estrategias operativas. Una conciencia aguda y una operación temprana parecen ser la clave para prevenir esta rara condición y sus ramificaciones potencialmente drásticas.
Artículo comentado por el Dr. Rodolfo Altrudi, editor responsable de IntraMed en la especialidad de Cirugía General.