Diuréticos tiazídicos

Antes de abordar el tema central, nos parece importante revisar el manejo actual de los diuréticos, dado que difiere de los conceptos que se tenían tiempo atrás.

Acciones en la HTA

- Reducción del volumen plasmático, por pérdida de NaCl (sal) y agua.
- Disminución del volumen líquido extracelular, por el mecanismo mencionado anteriormente.
- Reducción del gasto cardíaco (vol/minuto), por reducción de la precarga (llenado de la bomba).
- Caída de la resistencia periférica por dilatación arteriolar, determinada por pérdida de Sodio en las células del músculo liso vascular y disminución de su excitabilidad, culminando en vasodilatación.
- En suma: reducción de la P.A.

Estudios clínicos controlados a largo plazo, han demostrado la reducción de la morbi-mortalidad cardiovascular, así como todas las causas de muerte. Fue demostrada también la reducción de la masa ventricular.

Manejo terapéutico actual

Hoy dejaron de utilizarse dosis altas (50 mg), se prescriben de 6,25 – 12,5 mg, solos o asociados a otras drogas, siendo el máximo de 25 mg.
La incidencia de efectos adversos, electrolíticos (hipokalemia, hipomagnesemia) y metabólicos (dislipemia, intolerancia a la glucosa, e hiperuricemia), son irrelevantes a las dosis utilizadas en la actualidad.

Asociaciones fijas en el tratamiento de la HTA

Los informes del Joint National Committee, la OMS y la Sociedad Internacional de Hipertensión Arterial, consideran controlado al paciente hipertenso, cuando su P.A se estabiliza por debajo de 140/90mmHg.
Pero surgen dudas al definir el control en pacientes con factores de riesgo asociados: daño de órganos blanco (cerebro, corazón, riñón) o antecedentes de enfermedad cardiovascular. En este aspecto es deseable una P.A. normal <130/85mmHg, o ideal <120/80mmHg, en pacientes jóvenes, adultos de edad media, diabéticos o insuficientes renales; y por lo menos una P.A. normal-alta <140/90mmHg en ancianos.

Tradicionalmente, se recomienda iniciar el tratamiento con monodrogas, a excepción de pacientes en estadio 3 (severo) donde se utilizan dos drogas. Abandonado ya hoy el tratamiento escalonado, queda a criterio del médico elegir: beta-bloqueantes, diuréticos, IECA, calcioantagonistas o ARA II, como monoterapia.

Pero la HTA es una enfermedad multifactorial en la que intervienen diferentes mecanismos fisiopatológicos, además de condicionantes genéticas y ambientales, por lo que no son poco frecuentes respuestas dispares a los tratamientos antihipertensivos mencionados. Cuando no se logra un control satisfactorio con monoterapia, se recomiendan  como alternativas: titular a dosis máxima el fármaco elegido, cambiarlo, o agregar una droga complementaria.

Este planteo resulta lógico, pero muestra importantes limitaciones:
- el grado de normotensión con las recomendaciones anteriores es escaso: EE.UU. 27%, Inglaterra 6%, Canadá 16%, y en todos los casos 60% de los pacientes estaban con monoterapia.
- existe una pronunciada resistencia por parte del médico, a aumentar la dosis o cambiar el fármaco.
- el uso de un fármaco permite actuar en un solo mecanismo fisiopatológico, y sabemos que la HTA es una patología multifactorial.
- es conocido el hecho que el bloqueo de un sistema, puede activar otros, que terminan reduciendo la acción terapéutica inicial.
- en estudios en los que la monoterapia inicial pudo ser incrementada a dosis elevadas, los investigadores asociaron un segundo fármaco en 50 a 70% de los casos.

Cuando la monoterapia inicial fracasa en un importante número de casos, ¿por qué no comenzar con una asociación?  

Desde el punto de vista farmacológico, resulta adecuada la asociación de fármacos que actúen por mecanismos diferentes y resulten complementarios. Pero curiosamente, en general, el médico se muestra renuente al uso de asociaciones fijas, las que en realidad no son más que meros instrumentos terapéuticos, y, como es natural, cuentan con ventajas y desventajas.

Asociaciones fijas disponibles

1960   Alfametildopa + Hidroclorotiazida
Reserpina + Hidroclorotiazida

1970   Hidroclorotiazida + Amiloride
Hidroclorotiazida + Espironolactona
Beta-bloqueantes + Hidroclorotiazida

1980   Inhibidores de ECA + Hidroclorotiazida

1990   Beta-bloqueantes + Calcioantagonistas
Inhibidores de ECA + Calcioantagonistas
ARA II + Hidroclorotiazida