Mecanismo de acción

El principal mecanismo de acción de la digoxina es su capacidad para inhibir las subunidades alfa de la bomba de sodio (sodio-potasio ATPasa) de la membrana celular del miocardio. Esta inhibición promueve el intercambio sodio-calcio con aumento de la concentración del calcio intracelular que queda disponible para la contracción de las proteínas lo que aumenta la fuerza del ventrículo. La digoxina además posee efectos importantes sobre el sistema parasimpático, principalmente sobre el nódulo auriculoventricular. En los pacientes con función sistólica reducida, la digoxina mejora la fracción de eyección y reduce la presión del capilar pulmonar.
La digoxina también tiene un efecto inhibidor sobre el sistema simpático.

Farmacocinética

Solamente el 16% de la digoxina es metabolizada y el resto se elimina intacto por la orina. La semivida de la digoxina es de 36-48 horas, pero en la insuficiencia renal grave oscila entre 3 y 5 días. La digoxina no se elimina con los procedimientos de diálisis ni con la circulación extracorpórea.

Acción clínica

Disfunción sistólica

El estudio DIG (Digitalis Investigation Group) mostró que si bien la digoxina no reducía la tasa de mortalidad en los pacientes con insuficiencia cardiaca, redujo la tasa de admisiones hospitalarias causada por descompensación de la insuficiencia cardiaca. Sin embargo, en los pacientes muy sintomáticos, con cardiomegalia y muy baja fracción de eyección, la digoxina redujo la mortalidad y las admisiones hospitalarias.

Disfunción diastólica. La digoxina mejora la insuficiencia cardiaca pero no reduce la tasa de mortalidad.

Fibrilación auricular

Debido a que requiere una sola toma diaria, la digoxina es bien tolerada, es económica y permite su determinación en el plasma cuando se sospecha intoxicación. Por lo tanto, continúa siendo un agente importante en el control de la frecuencia cardiaca. Sin embargo, en los pacientes con aumento de la actividad simpática (ejercicio, insuficiencia cardiaca descompensada, o administración de dopamina o dobutamina), la digoxina pierde su capacidad de controlar la respuesta ventricular a menos que se administren dosis tóxicas.

La terapéutica más efectiva para controlar la frecuencia ventricular secundaria a la fibrilación auricular, es la asociación de digoxina con un beta-bloqueante. Si predomina la insuficiencia diastólica, la digoxina se puede asociar al diltiazem. La digoxina está contraindicada en la taquicardia auricular multifocal.

Dosis e interacciones

La dosis diaria de 0,125 mg/día de digoxina permite una concentración en plasma de 0,8 ng/ml. Debe evitarse que la concentración en plasma supere 1 ng/ml ya que por arriba de esa cifra aumenta el riesgo de muerte en el paciente. No es necesaria la determinación de rutina de la digoxina en plasma porque sus valores son predecibles de acuerdo a la dosis usada.

Ciertos agentes como la quinidina, el verapamilo y la amiodarona afectan la depuración plasmática de la digoxina y aumentan su concentración en plasma. En estos casos la determinación de digoxina puede ser útil, de lo contrario se debe reducir empíricamente la dosis. Los agentes diuréticos que no preservan el potasio, al causar hipopotasemia pueden contribuir a la toxicidad por la digoxina.

Las etapas de un aumento progresivo de la digoxina en plasma son:

- efecto digitálico: depresión del ST (Figura)
- exceso de digoxina: bloqueo auriculoventricular de segundo grado
- intoxicación digitálica: arritmias ventriculares

La digoxina debe emplearse con precaución o no debe administrarse en las siguientes situaciones:

- síndromes coronarios agudos o isquemia severa
- bloqueos auriculoventriculares de segundo y tercer grado
- síndrome de Wolf-Parkinson-White
- cardiopatía hipertrófica o restrictiva
- amiloidosis cardiaca
- insuficiencia renal
- enfermedades de la tiroides
- trastornos electrolíticos
- varios días previos a un procedimiento de cardioversión

Las indicaciones de la digoxina son:

- insuficiencia cardiaca con deterioro de la función sistólica
- fibrilación auricular con o sin insuficiencia cardiaca

Artículo comentado por el Dr. Ricardo Ferreira, editor responsable de IntraMed en la especialidad de Cardiología.