El propósito del meta-análisis realizado por los autores fue comparar los efectos de la DPEB con aquellos de la terapia estándar, EBE, para el tratamiento de los pacientes con litiasis en el conducto biliar común (CBC). Aunque un meta-análisis no reemplaza a los ensayos a gran escala, bien diseñados, randomizados y controlados, incluso algunos estudios individuales randomizados pueden estar limitados por muestras de tamaño pequeño para los objetivos finales, con incidencias relativamente bajas. Sintetizando todos los datos disponibles, el meta-análisis permite una estimación más precisa de la que puede ser obtenida con los resultados de un solo estudio individual.

Una limitación potencial que restringe el análisis de los autores a los manuscritos publicados es que la desviación de la publicación puede resultar y aumentar la probabilidad de inclusión de estudios positivos en su análisis. Sin embargo, los autores sentían que la mayoría de los estudios que incluyeron eran esencialmente estudios "negativos", por ejemplo, no se demostró diferencia alguna en el éxito de la DPEB y EBE.

La EBE es la técnica estándar de oro para la remoción de litos en el CBC, encontrados durante la CPER. Las complicaciones agudas específicamente relacionadas a la EBE son pancreatitis, sangrado y perforación. Se han alzado preocupaciones sobre las complicaciones a largo plazo de la EBE en pacientes jóvenes, tales como las complicaciones potenciales de los cálculos recidivados en el CBC, tal vez como resultado de una colonización bacteriana del árbol biliar y estenosis del orificio biliar [31-33]. Sin embargo, la tasa de complicación a corto plazo (dentro de los 30 días) de la EBE en pacientes jóvenes es muy baja [34].

Como se halló en el meta-análisis, el sangrado se reduce claramente cuando se realiza la DPEB comparado con la EBE durante la remoción de litos en el CBC. Los estudios incluidos en el meta-análisis excluían a pacientes con coagulopatía. No obstante, la DPEB debería ser la estrategia preferida en pacientes con litiasis en el CBC y una coagulopatía subyacente y aquellos que requieren una anticoagulación completa dentro de las 72 horas de la remoción del lito [35], ya que estos pacientes están en un riesgo mayor de sangrado post-esfinterotomía siguiendo a la EBE [5].

Los autores hallaron que el riesgo de pancreatitis era más alto con la DPEB comparado con la EBE. Además, es importarte darse cuenta que en 5 de los 8 estudios, la presencia ya sea de pancreatitis aguda como de pancreatitis aguda severa era uno de los criterios de exclusión para el reclutamiento [2021.24-26]. Por lo tanto, el riesgo de exacerbar la pancreatitis aguda o de producir pancreatitis severa en el escenario de una pancreatitis aguda biliar en curso utilizando DPEB no es conocido. Las preocupaciones surgidas sobre el riesgo de pancreatitis aguda severa con riesgo de vida en pacientes jóvenes sometidos a la DPEB, como fue visto en un ensayo prospectivo randomizado realizado en los Estados Unidos en el cual una severa morbilidad del 7%, incluyendo dos muertes siguiendo a la DPEB 30], tampoco tienen respuesta en este meta-análisis.

De hecho, el estudio de Arnold y col., [23] fue detenido prematuramente debido a la excesiva morbilidad en el grupo de la DPEB. El uso de gabexato y la edad del paciente son variables importantes que pueden influenciar el riesgo de la DPEB [36]. De hecho, la edad promedio de todos los pacientes a lo largo de los ocho estudios prospectivos y randomizados de la DPEB y de la EBE fue de 65.5 años. Los pacientes más jóvenes parecen tener un riesgo más alto de pancreatitis post-CPER [37,38]. Por lo tanto, este meta-análisis no trata el riesgo de DPEB y pancreatitis en pacientes de menos de 50 años de edad, el grupo de pacientes en el cual hay cierta preocupación acerca de las complicaciones a largo plazo de la EBE. Además, en uno de los estudios utilizados en el análisis [26], el mesilato de gabexato, un inhibidor de proteasa, se administró para prevenir la pancreatitis post-CPER.

Aunque el mesilato de gabexato se dio igualmente al grupo EBE y al DPEB, puede haber reducido la severidad de la pancreatitis en el grupo DPEB [39]. Varios estudios han mostrado que la colocación de un stent en el conducto pancreático puede prevenir el riesgo de pancreatitis post-CPER en pacientes con alto riesgo [40-43]. Recientemente, la colocación de un stent en el conducto pancreático ha sido usada en un ensayo comparativo no randomizado de pacientes sometidos a la DPEB para la remoción de los cálculos [44]. Aunque no se vio una diferencia significativa en la tasa de la pancreatitis cuando se colocaron los stents en el conducto pancreático, dicha colocación puede ser útil para prevenir la pancreatitis post-CPER en los pacientes jóvenes sometidos a la DPEB.

En este meta-análisis, la tasa de éxito inicial para la remoción de los cálculos en el conducto biliar en el primer procedimiento fue significativamente más alta en el grupo EBE, aunque la tasa de éxito global para la remoción de los mismos (incluyendo los procedimientos endoscópicos subsiguientes) fue similar. Esta tasa de éxito global incluye la necesidad de una EBE como un procedimiento de "rescate" en aproximadamente el 20% de los pacientes cuando la DPEB fallaba [23]. En el estudio por Arnold y col., [23] la EBE se utilizó para la extracción de los litos en 7 de 30 pacientes (23%) en los cuales la DPEB inicial no fue exitosa.

Las piedras más grandes son más difíciles de remover utilizando la DPEB porque la abertura biliar se agranda en un grado mayor con la EBE. De hecho, en algunos de los estudios usados en este análisis, los pacientes fueron excluidos del reclutamiento basado en el tamaño de los cálculos o en el número de ellos. Los pacientes eran excluidos si los litos tenían un diámetro ³ 12 mm [17], ³ 14  mm [26], ³ 15 mm [21] y ³ 20 mm [23] o si el número de los mismos era mayor que 5 [23] ó 10 [21]. Adicionalmente, la necesidad del uso de litotricia mecánica para triturar las piedras fue significativamente mayor en el grupo DPEB comparado con el grupo EBE. Ciertamente, en 3 estudios utilizados en el análisis de los autores, el protocolo invocaba el uso de la litotricia mecánica en el grupo DPEB si el diámetro de cualquier piedra era ³ 8 mm [19], ³ 11mm [24] o ³ 12 mm [25]. Por lo tanto, la DPEB podría se más difícil técnicamente de realizar y más consumidora de tiempo que la EBE.

Otro criterio de exclusión en 5 de los 8 estudios fue la presencia de colangitis aguda o de colecistitis aguda [17,20,21,24,25]. Aunque esto no debería prevenir la remoción exitosa de los cálculos del conducto biliar utilizando DPEB, los datos no están presentes en los ensayos randomizados como para sacar conclusiones sobre la DPEB en pacientes con colangitis o colecistitis.

La preservación del esfínter de Oddi siguiendo a la DPEB puede prevenir las consecuencias a largo plazo de la pérdida permanente del esfínter biliar que puede seguir a la EBE. Tanto los estudios manométricos como los histopatológicos en animales y humanos sugieren que la función del esfínter y la arquitectura son mantenidas después de la DPEB [45-48]. Tres de los 8 estudios randomizados y prospectivos incluidos en el análisis analizaban las presiones del esfínter de Oddi (EO) antes y después de la DPEB o la EBE [19.20.24]. En casi todos los pacientes en el grupo EBE, la función biliar del EO se perdió, pero fue variablemente mantenida en el grupo DPEB. En un estudio, las presiones basales biliares del EO eran significativamente mayores un año después de la DPEB comparado con las presiones medidas inmediatamente después de la DPEB, aunque aún eran significativamente menores que las presiones del EO pre-DPEB [24]. Por lo tanto, aunque la preservación de la función del esfínter biliar es mucho más probable siguiendo a la DPEB, puede no ocurrir completamente o en todos los pacientes.

Otros factores a considerar son que la preservación del esfínter puede no ser posible aún en pacientes en quienes el intento es funcionamiento de la DPEB, debido a que aproximadamente un tercio de los pacientes puede someterse eventualmente a la EBE debido a: a) canulación fallida con la necesidad de una esfinterotomía biliar pre-corte; b) inhabilidad para remover técnicamente las piedras utilizando la DPEB, llevando a una "esfinterotomía de recate" y c) la EBE para tratamiento de cálculos recidivados después de la DPEB.

En conclusión, sobre la base de la ausencia de sangrado después de la DPEB, esta debería ser considerada como una alternativa viable a la EBE en los pacientes con una coagulopatía subyacente o necesidad de anticoagulación siguiendo a la DPEB, en quienes hay una incidencia mayor de sangrado post-CPER [5]. Otra población en quienes la DPEB puede ser una opción atractiva es en aquellos pacientes que se rehúsan a una transfusión de sangre debido a creencias religiosas. Debido a que este meta-análisis sugiere que la incidencia de pancreatitis post-CPER es más alta siguiendo a la DPEB que a la EBE, no puede recomendarse de rutina en este momento.

La precaución extrema debería ser usada cuando se aplica la DPEB en los siguientes escenarios clínicos: presencia de colangitis aguda severa, una historia de pancreatitis actual o previa, edad Durante el proceso de consentimiento informado, los riesgos y beneficios de la DPEB comparada con la EBE deberían discutirse con el paciente y debería obtenerse un consentimiento si la realización de la DPEB está siendo considerada.
Los pacientes ideales para la selección de la DPEB sobre la EBE son aquellos con un número limitado de piedras en el CBC .