La diabetes de tipo 2 se caracteriza por la insuficiencia progresiva de las células beta. Las indicaciones para la insulinoterapia exógena en los pacientes con esta enfermedad son los cuadros agudos de la enfermedad, el embarazo, la toxicidad de la glucosa, las contraindicaciones o la falla de los objetivos terapéuticos con antidiabéticos orales y, la necesidad de un tratamiento flexible.

La terapia de incremento con la insulina basal es útil si todavía quedan células beta funcionando. La terapia de reemplazo con bolos de insulina basal se requiere cuando ya las células beta están exhaustas. La terapia de rescate usando regímenes de reemplazo durante varias semanas puede revertir la toxicidad de la glucosa. La terapia insulínica de reemplazo puede simular los patrones normales de liberación de la insulina. La insulina basal, usando insulinas de acción prolongada, como las NPH o ultralentas, se inyecta una o dos veces por día y se continúa algunos días. La insulina en bolo o en las ingestas, usando insulinas de acción corta o rápida (cristalina, aspártica, lispro) cubre los hidratos de carbono de las comidas y corrige el nivel de glucosa actual.

La dosis de comienzo de 0,15 mg/kg/día para el incremento o de 0,5 mg/kg/día para el reemplazo puede ser aumentadas varias veces, según necesidad. Cerca del 50 al 60% del requerimiento diario total de insulina debe ser de tipo basal, y el 40 a 50%, en bolo. La dosis en las comidas es la suma de la dosis correctora más el requerimiento anticipado para la comida y el ejercicio.

Los ajustes deben hacerse en forma sistemática, comenzando con los niveles de glucosa en ayunas, luego preprandial y por último, posprandial. La terapia basal con insulina glargina brinda niveles similares a inferior de A1C con menos hipoglucemia que la insulina NPH. La insulina aspártica y la insulina lispro brindan niveles similares de A1C y de calidad de vida, pero los niveles de glucosa posprandial son inferiores que con la insulina corriente

El 27% de las personas con diabetes de tipo 2 requiere insulinoterapia, pero menos de la mita alcanza los niveles recomendados de A1C de 7% o menos. Esta estadística indica que el tratamiento insulínico subóptimo es bastante común. Las insulinas nuevas y una mejor comprensión de la fisiología de la insulina brindan más opciones los médicos no especializados para ajustar la insulinoterapia a las necesidades de cada paciente.

Esta revisión describe en cómo difiere la aplicación de insulina basal y en bolo en la diabetes de tipo 2 con los patrones normales de liberación de insulina y debate las indicaciones de la insulinoterapia y las características de la insulina inyectable.

Fisiopatología de las células beta

La glucosa sanguínea deriva de los carbohidratos absorbidos en el intestino y producidos en el hígado. Los niveles absolución y en sangre de la glucosa estimulan la liberación de insulina. El influjo de glucosa posprandial puede ser 20 a 30 veces mayor que la producción hepática entre comidas. La fase 1 de liberación de la insulina, que dura 10 minutos, suprime la producción de la glucosa hepática y facilita el comienzo de liberación de la fase 2, la cual dura 2 horas y cubre los carbohidratos de la dieta. Entre las comidas, existe un nivel de insulina continuo pero bajo, denominado insulina basal, el cual cubre las necesidades metabólicas.

Las células beta normales responden en forma lineal a los niveles de glucemia. El grado de respuesta es abrupta luego del ayuno y aplanada luego de la exposición prolongada a niveles elevados de glucosa. Esto altera de la capacidad de respuesta a los niveles de glucosa, que puede ser reversible en el primer estadio, también denominado agotamiento de células beta o la toxicidad de la glucosa.

En la diabetes de tipo 2, las fases 1 y 2 de liberación está retrasada y es inadecuada. Las personas, la liberación de insulina con las comidas adquiere una forma picuda, pero en una cantidad de diabéticos de tipo 2 es retrasada, prolongada e insuficiente. Antes del diagnóstico y el tratamiento, la células beta produce un exceso de insulina para acomodar la resistencia insulínica, pero por último las células beta son reemplazadas por amiloide y la producción de insulina declina.

Cuando se llega al diagnóstico clínico de diabetes 2, solo el 50% de la función de las células beta es normal. El United Kingdom Prospective Diabetes Study demostró que esta función continúa deteriorándose con el tiempo a pesar del tratamiento con dieta, ejercicios, metformina, sulfonilureas o insulina. Las tiazolidinadionas parecen preservar la función de las células beta en las mujeres que tuvieron diabetes gestacional, por lo tanto, potencialmente pueden evitar o retardar el comienzo de la diabetes. Sin embargo, la capacidad de estos fármacos para preservar la función de las células beta en los pacientes con diabetes 2 todavía no ha sido demostrado.

La función de las células beta no puede calcularse con precisión sobre la base de los niveles de insulina endógena debido a su patrón pulsátil de liberación y su vida media corta (6 a 7 minutos). Un cálculo más acertado lo dan los niveles del péptido C, un bioproducto de la producción de insulina con una vida media de 30 minutos. Sin embargo, un nivel bajo de péptido C no puede diferenciar la pérdida de la función de las células beta de la toxicidad de la glucosa reversible; por lo tanto, esta determinación no suele modificar la conducta terapéutica.

Traducción y resumen objetivo. Dra. Marta Papponetti. Editora Responsable de Intramed. Doc. Aut. Univ. Buenos Aires. Especialista Med. Int.