Los cirujanos han reconocido por años que el manejo de la CDL asociada en el momento de una CC puede ser una fuente potencial de dificultades. Históricamente, la exploración del CBC proveía no sólo la mejor certeza de la limpieza del conducto, sino también la mejor esperanza de que las  reoperaciones por los cálculos retenidos podrían ser evitadas: las indicaciones clínicas para la exploración del CBC ya estaban bien establecidas para el año 1958 [1]. La CIO fue descrita en 1931 [2] y en la práctica norteamericana parece haberse establecido para la detección de cálculos biliares para el año 1960 [3], cuando muchas de las indicaciones precedentes para la exploración se volvieron indicaciones de la CIO. Para 1980, un rol secundario de la CIO había sido postulado en la prevención o en el reconocimiento temprano de injurias del conducto biliar que ocurrían en el momento de una CC [4,5]. Las recomendaciones de CIO de rutina para prevenir tales lesiones han continuado en la era laparoscópica [6], aunque está práctica sigue sin comprobarse y sigue siendo debatida.

Desde la introducción de la CIO, muchos otros cambios han tenido lugar en el manejo de la colelitiasis y de la CDL y el rol tradicional de la CIO puede requerir una reevaluación en el contexto de prácticas más nuevas y a veces competidoras. La ecografía se ha vuelto el medio estándar de investigación del tracto biliar [7]. Ahora se puede entender más sobre las posibilidades de una migración espontánea de los cálculos, especialmente de aquellos pequeños y en la pancreatitis biliar [8,9]. La extracción percutánea a través del Kehr permitió el tratamiento no operatorio de algunos casos de piedras retenidas después de la CC [10]. La introducción de la CPER y de la EE [11,12] permitió el dibujo del conducto y la remoción sin cirugía en una amplia variedad de situaciones clínicas. La CL ha reemplazado a la operación abierta. La exploración laparoscópica del CBC ha sido descrita [13], aunque no ha sido adoptada ampliamente. La introducción de la colangiografía por resonancia magnética en la década de 1990 [14] ha brindado una imagen del CBC comparable a aquella de la CPER y promete reducir los colangiogramas invasivos tanto como a la mitad [15].

La CC sigue siendo uno de los procedimientos quirúrgicos más comúnmente realizados. Por esta razón aún las variaciones menores en la técnica pueden tener una gran importancia si afectan las mediciones de resultados como el costo, el tiempo operatorio o la seguridad del paciente. Dada la controversia actual sobre cuándo y cuán a menudo realizar la CIO, es probable que ninguna diferencia tremenda en los resultados acompañe a las variaciones de la práctica actual y que la elección del cirujano continúe basándose en lo que le enseñaron, en las creencias individuales y en los recursos locales.

Es difícil determinar un estándar de cuidado contemporáneo verdadero y, de hecho, tal estándar puede no existir. La variación geográfica es evidente; por ejemplo, en Francia se dice que la CIO es obligatoria y que su omisión representa casi mala praxis [16].
Aún antes de la introducción de la CL, algunos cirujanos claramente no utilizaban la CIO [17]. Con la CL, se ha publicado respaldo para el no uso [18,19], uso selectivo [20,21] y uso de rutina de la CIO [22,23]. Todos los partidarios de cualquiera estas posiciones creen que sus métodos son satisfactorios para manejar la CDL asociada y para prevenir o reconocer las lesiones iatrogénicas del conducto biliar. Parecen haber sólo 5 pequeños estudios randomizados en la literatura comparando la CIO de rutina en CC con un no uso o un uso selectivo; éstos no encontraron grandes diferencias en los resultados y generalmente respaldaban un abordaje selectivo [24-28].

Las complicaciones asociadas con la CIO son poco comunes, aunque se han alzado ciertas preocupaciones sobre su uso pequeños conductos [29] y su realización ciertamente lleva a un modesto alargue del tiempo operatorio. Hasta la fecha, la indicación más fuerte en respaldo de la idea de que la CIO puede prevenir las lesiones de la vía biliar es probablemente las revisiones de varias bases de datos de egresos hospitalarios [30,31]. Recíprocamente, se requiere precaución al inferir tasas de lesión del conducto biliar de tales bases de datos administrativas, lo que ha sido claramente documentado en Canadá [32].

Evaluando los méritos relativos de la no  utilización,  el uso selectivo y de rutina de la CIO, parece necesario estar de acuerdo con algunos criterios que definen el éxito y el manejo de las cuestiones de prevención de la lesión del conducto biliar y el manejo de la CDL asociada.  El primero de estos parece ser  simple: cualquier  lesión mayor de la vía biliar que requiera reconstrucción o reoperación tiene que representar una causa de preocupación y un exceso de alrededor o más del 0,1% debería hacer sonar las alarmas.
El segundo tema es más complicado y menos objetivo. Con la amplia disponibilidad de la CPER y de la EE, las preocupaciones sobre la exploración del CBC ya no son relevantes. Con cualquier estrategia que confíe en la CEPR / EE para el manejo de cálculos en la vía biliar, los costos, tasas de uso y complicaciones son todos importantes.

Para la evaluación preoperatoria, el ideal sin lograr sería identificar y resolver todos los casos de cálculos asociados, sin estudios negativos y sin la morbilidad de la CPER / EE. Parece más realista, tal vez, evaluar las fallas postoperatorias de detección y estar conscientes de sus consecuencias. ¿Cuál fue la tasa de CDL pasada por alto y cuán serias fueron las enfermedades resultantes? ¿Se podían manejar los cálculos con CPER / EE o se necesitó una laparotomía?

Finalmente, parece necesario saber cuán aceptable es el tratamiento para el paciente y para el sistema de cuidado de la salud, para determinar si serían mejores otras alternativas más placenteras, seguras o económicas. Es con esto con lo que se pierde mucha objetividad y parecen prevalecer las preferencias y opiniones.

La serie presente es contemporánea, involucra principalmente la CL y fue llevada a cabo sin CIO. Se cree que los resultados de esta estrategia fueron satisfactorios. No se encontraron lesiones mayores del conducto biliar. La mayoría de los casos de cálculos en la vía biliar fueron identificados y resueltos antes de la cirugía. La utilización global de la CPER y de la EE fue del 10%; más de la mitad de estos representan estudios positivos. La tasa de CDL pasada por alto fue baja (cerca del 3%) y, en general, la morbilidad encontrada fue aceptable: no hubo admisiones a la unidad de cuidado intensivo, ni muertes ni reoperaciones. No hubo problemas obvios con la aceptación del tratamiento por parte del paciente.

La mayor limitación de esta revisión es que se trata de un análisis retrospectivo que involucra casos tratados con una sola estrategia de manejo: CC sin CIO concomitante. No puede responder definitivamente la pregunta de si la no utilización, el uso selectivo o el uso rutinario de la CIO es verdaderamente una estrategia superior. Para responder a eso, se necesitaría un ensayo grande, randomizado y controlado. Además, los resultados aquí presentados pueden no tener relevancia en otros sistemas de atención médica en donde cirujanos en entrenamiento más jóvenes o menos supervisados llevan a cabo muchas de las CC. También, en esta serie, el acceso a una buena endoscopía diagnóstica y terapéutica ha sido una parte esencial del manejo. Considerando todos estos factores y con la ausencia actual de niveles altos de evidencia, parece justo concluir que en el escenario descrito, la colecistectomía puede ser realizada de manera segura utilizando una técnica basada totalmente en la demostración anatómica y que pueden obtenerse resultados satisfactorios en el manejo de la coledocolitiasis concomitante de la manera señalada.