La capacidad de los antibióticos orales para lograr concentraciones inhibitorias en los fluidos vítreo y acuoso constituye un punto importante a tener en cuenta en el tratamiento de la endoftalmitis. Muchos antibióticos producen concentraciones inhibitorias en el humor acuoso porque la barrera sanguíneo-acuosa no es tan impermeable a la penetración de drogas como la barrera sanguíneo retinal. Sin embargo, aún en estados inflamatorios, dicha barrera suele limitar la penetración de drogas en concentraciones significativas o inhibitorias.
Pocos antibióticos han demostrado lograr la penetración en la cavidad vítrea, entre ellos el imipenem, ofloxacina, levofloxacina, gatifloxacina y algunas cefalosporinas. En general, la penetración de los aminoglucósidos y vancomicina es mala.
El linezolid es un agente antibiótico del grupo de las oxazolidinionas que inhibe la síntesis de proteínas. El linezolid ha sido utilizado contra microorganismos resistentes a la vancomicina como el Enterococcus faecium y E. faecalis. Asimismo, el linezolid a mostrado poseer concentraciones inhibitorias mínimas (CIMs) más bajas que los antibióticos comunes contra casi todas las bacterias gram-positivas, tales como especies de Staphylococcus ( inclusive el S.aureus y el S epidermidis resistentes a la meticilina) y Streptococcus. Linezolid no posee resistencia cruzada con otras clases de antibióticos y ha mostrado una buena penetración en las cavidades del vítreo y humor acuoso en su administración sistémica en modelo animal. Se ha determinado la penetración intraocular del linezolid oral en los fluidos acuoso y vítreo humano luego de su administración oral. Si se establece que el linezolid tiene una penetración superior en el segmento posterior, su utilización en combinación con otros agentes que cubran las bacterias gram-negativas y tengan penetración ocular podría proporcionar un excelente amplio espectro en lesiones anteriores y profilaxis quirúrgica y, probablemente, un tratamiento adicional contra la endoftalmitis.
Pacientes y Métodos
En el presente estudio participaron pacientes sometidos a vitrectomía pars plana, entre marzo 2001 y agosto 2002, en el Centro de ojos de Chicago de la Universidad de Illinois. Los participantes no han sido sometidos a vitrectomía con anterioridad.
Se tomaron muestras de humor acuoso, vítreo y plasma de 29 pacientes luego de la administración oral de una dosis o dos dosis con intervalo de 12 horas antes de la cirugía. Dichas muestras fueron analizadas y se midió la concentración de linezolid en el humor acuoso, vítreo y plasma (en microgramos por mililitro).
Los resultados del presente estudio demostraron que la administración oral de linezolid (600 mg c/ 12 horas x dos dosis) proporciona concentraciones inhibitorias medias en humor acuoso y vítreo contra la mayoría de las bacterias gram-positivas, incluyendo VRE, MRSA y especies de estreptococos. Concentraciones por encima de la concentración inhibitoria media del 90%de las cepas (CIM90) alcanzaron la cavidad del vítreo contra S. aureus, S epidermidis, S pneumonia, Bacillus cereus y Propionibacterium acnes.
Actividad antimicrobiana del Linezolid
CIM= concentraciones inhibitorias mínimas; MS=susceptible a la meticilina; MR= resistente a la meticilina; PI= Intermediario penicilina; PR= resistente a la penicilina; VI =intermediario vancomicina; VR= resistente a vancomicina; VS=susceptible a vancomicina.
Un estudio anterior había mostrado buena penetración intravítrea de linezolid en animales. En el presente estudio se obtuvieron concentraciones comparables en humanos por vía oral . La concentración en el humor acuoso, y aún más importante, en el vítreo se logra a las pocas horas de la administración oral.
Las pautas para la profilaxis de endoftalmitis en lesiones oculares penetrantes no son claras. La incidencia de infección es aproximadamente 100 veces mayor para las lesiones oculares traumáticas que para el postoperatorio de cirugía de catarata. Existe un incremento del riesgo de infección en ojos con retención de cuerpo extraño, ruptura de cápsula de lentes y tiempo prolongado entre la lesión y la reparación quirúrgica. En el 42% de los casos rurales de endoftalmitis se ha informado la presencia de más de un organismo y a menudo, con bacterias más virulentas, lo que provoca una peor prognosis visual. Las infecciones con bacilos, aunque son raras en la endoftalmitis postoperatoria, pueden producirse en el 20% a 46 % de los casos post-traumáticos y provocar pérdidas visuales severas. Cuando se sospecha una endoftalmitis se administran antibióticos intravítreo para lograr concentraciones inhibitorias inmediatas dentro del vítreo. Cualquier demora en el tratamiento puede provocar daños en las estructuras intraoculares, especialmente, en caso de cepas virulentas.
Estudios anteriores sobre antibióticos mostraron poca eficacia para penetrar la cavidad del vítreo. Los antibióticos que producen niveles significativos no alcanzan concentraciones inhibitorias por muchas horas. Otros antibióticos, comúnmente utilizados, como los aminoglucósidos y la vancomicina no lograron producir concentraciones inhibitorias en ojos fáquicos con cavidades vítreas intactas. Sin embargo, el uso de antibióticos agresivos e intervención quirúrgica se consideran apropiados para la prevención de la endoftalmitis traumática. La vitrectomía y la aplicación de antibióticos intraoculares puede no ser posible de manera inmediata hasta ser derivado a un especialista en retina.
En los últimos años, varios estudios han mostrado que las fluoroquinolonas orales producen concentraciones inhibitorias en cavidades vítreas intactas contra muchos gérmenes patógenos oculares. La levofloxacina, fluoroquinolona de tercera generación, produce concentraciones inhibitorias en humor acuoso y vítreo contra muchos gérmenes de endoftalmitis, luego de la administración de dos dosis de 500 mg con un intervalo de 12 horas. Las nuevas fluoroquinolonas de cuarta generación cubren un espectro aún más amplio con menores CIMs y mínimas posibilidades de producir resistencia. La gatifloxacina es una fluoroquinolona de cuarta generación que tiene un excelente amplio espectro que incluye S. epidemidis, S. aureus, S. pneumoniae, Escherichia coli, Bacillus cereus, Neisseria gonorrhoeae y Proteus mirabilis. También tiene buena cobertura contra Micoplasma, Legionella, Chlamydia y algunos anaerobios como P. acnes.
La penetración en vítreo de la moxifloxacina, otra fluoroquinolona de cuarta generación, no ha sido determinada.
Por lo tanto, la combinación de linezolid y gatifloxacina, complementada con gatifloxacina tópica, proporcionaría una profilaxis excelente y una útil terapia adyuvante contra la mayoría de los agentes bacterianos de la endoftalmitis, a las pocas horas de su administración oral y tópica. Dicha combinación puede resultar una excelente profilaxis y tratamiento de la endoftalmitis postoperatoria y post-traumática. La ventaja de este régimen terapéutico es que los medicamentos pueden ser adquiridos en cualquier farmacia e iniciarse el tratamiento rápidamente, tan pronto como aparezca la posibilidad de una endoftalmitis y antes de la derivación a un especialista en retina.
Una sola dosis de linezolid produce una concentración media en vítreo de 2.34 µg/ml dentro de las cuatro horas aproximadamente. Ni siquiera las fluoroquinolonas han mostrado concentraciones inhibitorias tan rápido dentro de la cavidad del vítreo luego de la administración oral. Una segunda dosis produce concentraciones contra todos los gérmenes gram-positivos oculares, incluyendo los VRE, lo que no se logra con una sola dosis. Queda por determinar cual será el tiempo de tratamiento necesario.
Conclusiones:
Las concentraciones inhibitorias mínimas en humor acuoso y vítreo para el 90% de las cepas (CIM90) se lograron para todas las bacterias gram-positivas, inclusive para los enterococcus resistentes a la vancomicina, S aureus resistente a la meticilina y especies de estreptococos luego de dos dosis de Linezolid cada 12 horas. La CIM90 media se logró para la mayoría de los patógenos gram-positivos a las cuatro horas de la administración de la primera dosis en muchos pacientes.