El síndrome del túnel carpiano (STC) es el síndrome de compresión de un nervio periférico más común. Se presenta con más frecuencia después de los 30 años y las mujeres son más afectadas que los hombres (3:1). 

La compresión del nervio mediano se produce en el nivel de la muñeca, lo cual provoca trastornos sensoriales y motores, como así dolor en la mano, el brazo, o ambos. Su diagnóstico se hace sobre la base de los síntomas, los signos y pruebas diagnósticas. El diagnóstico diferencial se hace con la neuropatía mediana distal (una anormalidad estructural con hallazgos fisiopatológicos en los estudios de conducción nerviosa). A veces, esta neuropatía puede ser asintomática; por el contrario, en ocasiones, el STC puede tener estudios de conducción del nervio mediano normales.

Aunque la mayoría delos casos son idiopáticos, el STC también se asocia con numerosas enfermedades sistémicas como la artritis reumatoidea, el hipotiroidismo, la diabetes mellitus, la acromegalia, la gota y el embarazo. Debido a que el túnel del carpo se halla entre el ligamento transverso del carpo y los huesos carpianos, el daño en esta región puede provenir de un número de lesiones compresivas como los traumatismos locales, el exceso de uso de la mano o la muñeca o, una posición viciosa prolongada. También existen causas ocupacionales, aunque el STC solo contribuyó con el 2% a las lesiones por estímulo repetitivo de origen laboral. Existe mucha evidencia sobre la asociación entre la exposición a una combinación de factores de riesgo (fuerza y repetición; trabajos de fuerza y vibraciones sobre la muñeca) y el STC.

No hay evidencia suficiente sobre la asociación entre la postura y el STC. Es muy común que el mismo paciente atribuya al STC el malestar prolongado de la mano llevando a hacer diagnósticos erróneos de STC en trabajadores que usan teclados de computadoras. Sin embargo, el uso frecuente de computadoras no ha sido establecido como causante del STC, como lo demostró una encuesta, la cual no halló diferencias entre esos trabajadores y la población general.

Muchos pacientes informan la recuperación espontánea. Otros no aceptan el tratamiento quirúrgico por la pérdida de tiempo que implica y el costo de la cirugía. Para estos pacientes, puede recurrirse al manejo no quirúrgico a corto plazo. Sin embargo, existe el riesgo de daño permanente sobre el nervio mediano; por lo tanto, los médicos no especializados deben considerar a las opciones quirúrgicas con mucha cautela.

Objetivos

El objetivo de este estudio fue hacer una revisión sistemática de la literatura para obtener recomendaciones basadas en la evidencia sobre el manejo no quirúrgico del STC por el médico de atención primaria.

Métodos

Se hizo la revisión sistemática de los trabajos controlados y aleatorizados sobre el tratamiento del STC. La fuente de datos fueron las publicaciones en inglés de todas las bases de datos importantes, búsquedas manuales y guías. Los resultados considerados fueron las opciones de manejo no quirúrgico del STC.

Resultados

Se evaluaron dos revisiones sistemáticas, 16 trabajos controlados y aleatorizados y un estudio de antes y después usando controles históricos. Un número muy importante de STC se resolvió en forma espontánea. Existe mucha evidencia de que las inyecciones locales de corticosteroides, y en menor medida los corticosteroides orales, alivian por un tiempo corto los síntomas del STC. Hay una evidencia limitada sobre la posibilidad de que la inmovilización, la acupuntura-láser, el yoga y el ultrasonido terapéutico sean eficaces durante un tiempo corto (hasta 6 meses). Aun más tentadores son los ejercicios de deslizamiento del nervio y el tendón. En cambio, la evidencia no avala el uso de antiinflamatorios no esteroides (AINE), diuréticos, piridoxina (vitamina B6), quiropraxia o, magnetoterapia.

Comentario

El manejo conservador se usa para el tratamiento precoz del STC leve a moderado y puede reducir el número de pacientes que se someten a la intervención quirúrgica. También puede recurrirse al manejo no quirúrgico también en aquellos pacientes que esperan la cirugía o que la rechazan.

Con respecto al deslizamiento del nervio y el tendón en el nivel de la muñeca, se comprobó que el realizado a la noche es tan efectivo como el que se hace día y noche. Sin embargo, dado que muchos pacientes tienen predominancia nocturna de sus síntomas, los ejercicios hechos en la cama son mucho más aceptables y tolerados por los pacientes que el deslizamiento realizado durante el día.

El diagnóstico inicial de STC se hace por los síntomas clínicos. Debido a que el 50% se resuelve en forma espontánea, no en  todos es necesario hacer estudios de conducción nerviosa o evaluación quirúrgica. A los pacientes con síntomas leves se les puede ofrecer un tratamiento conservador. La derivación al cirujano se puede reservar para los pacientes con síntomas que causan trastornos persistentes del sueño, laborales o, que alteran el estilo de vida.

Los autores sostienen que su revisión indica que las opciones terapéuticas conservadores son limitadas. En los casos claramente relacionados con tareas laborales, como el trabajo de fuerza altamente repetitivo, o trabajos que implican la vibración de la mano y la muñeca, se debe aconsejar al paciente que modifique la actividad o los movimientos. 

El tratamiento no quirúrgico más efectivo es la infiltración con corticosteroides pero puede tener complicaciones como la lesión del nervio, cicatriz, infección, dermatitis alérgica, hipopigmentación, atrofia del tejido blando y ruptura del tendón. Del mismo modo, dicen los autores, los corticosteroides orales pueden causar reacciones adversas, como náuseas, ansiedad, acné, irregularidades menstruales, insomnio, cefaleas y trastornos del humor. Reacciones adversas más graves son la úlcera péptica, la psicosis esteroides, la osteoporosis y la insuficiencia suprarrenal.

Mientras la evidencia sobre los beneficios no sea concluyente, se acepta que el deslizamiento no produce efectos peligrosos. Esta opción de bajo costo puede usarse como tratamiento inicial. Asimismo, no se han documentado efectos peligrosos derivados de los ejercicios de deslizamiento del nervio y el tendón y el yoga. Estas modalidades podrían ser consideradas como de primera línea en casos selectos. El ultrasonido implica un cierto costo en dinero y tiempo aunque no hay evidencia de peligrosidad. Dado la evidencia limitada y controvertida sobre su eficacia, el tratamiento conservador es cuestionable.

La falta de evidencia que muestre algún beneficio de los AINE, los diuréticos y la quiropraxia (aunque el riesgo es bajo, puede causar lesión permanente o muerte) hace que no se recomienden para el STC.

En general, ante un STC persistente (sin resolución durante 1 año) o lesivo (empeoramiento clínico más deterioro en los estudios de conducción nerviosa), el manejo es quirúrgico. No existen trabajos aleatorizados y controlados que comparen la cirugía con el tratamiento conservador. La mayoría de los pacientes mejoran considerablemente después de la cirugía, independientemente de la técnica quirúrgica utilizada. 

La cirugía puede ser un tratamiento altamente efectivo para el STC pero el pronóstico depende del diagnóstico previo a la intervención quirúrgica y el momento de la operación en relación con el comienzo de los síntomas. La evidencia actual indica que la intervención precoz consigue mejores resultados. Un estudio demostró que los pacientes operados dentro de los 3 años del diagnóstico inicial tuvieron doble posibilidad de alivio de los síntomas. Debido a que el STC suele ser una enfermedad progresiva, cuanto más antiguo es mayor posibilidad de que el paciente sufra la compresión grave y el daño del nervio mediano distal, haciendo que la resolución completa y la recuperación funcional total tengan menos chance.

Conclusiones

Los autores afirman que su trabajo reveló que los esteroides inyectados y orales brindan un beneficio por un período corto. Las otras terapias son de mala calidad o la evidencia sobre su eficacia es contradictoria. Por lo tanto, dicen, se requieren más estudios más rigurosos sobre la eficacia de las diferentes opciones alternativas no quirúrgicas.

Existen estudios que comprobaron la ineficacia de los AINE, diuréticos, piridoxina, quiropraxia lo que los inhabilita para ser usados en el STC. Para los pacientes que no pueden ser sometidos a la cirugía o para aquellos que lo rechazan, se puede intentar algún tratamiento alternativo conservador. Sin embargo, siempre hay que insistir con el tratamiento quirúrgico para evitar el daño nervioso.