Selectividad para la COX-2 de Antiinflamatorios no Esteroides y Hemorragia Perioperatoria en la Cirugía de Cadera. Comparación Aleatorizada de Indometacina y Meloxicam

La administración perioperatoria de antiinflamatorios no esteroides selectivos para la COX-2, podría ocasionar un menor sangrado durante la cirugía.
 
Introducción

En el campo de la cirugía, los antiinflamatorios no esteroides (AINE) son utilizados en los períodos prequirúrgico y posquirúrgico para obtener analgesia y disminución del edema. Sin embargo, ocasionan varios efectos colaterales como la disminución del flujo renal, trastornos gástricos y un incremento del débito hemático durante la cirugía. Estos trastornos son producto de la inhibición de la ciclooxigenasa (COX)-1, responsable de la síntesis de algunos prostanoides: las prostaglandinas E2 e I2, con función citoprotectora, y del tromboxano A2, que promueve la agregación plaquetaria. En contraste, se considera que los nuevos AINE con función selectiva sobre la COX-2, como el meloxicam, tienen una acción exclusiva sobre la respuesta inflamatoria (edema, dolor y fiebre).

La hipótesis de los autores fue que esta selectividad puede ser extrapolada a la práctica clínica, por lo cual la administración de AINE con acción selectiva sobre la COX-2, podría ocasionar un menor débito hemático, comparado con aquellos de acción no selectiva. Para corroborar esta hipótesis, elaboraron un estudio aleatorio sobre pacientes que se sometían a un reemplazo total de cadera y compararon la magnitud del sangrado intraoperatorio y posoperatorio inmediato luego de la administración de uno u otro AINE: indometacina y meloxicam.

Métodos

Los pacientes fueron distribuidos al azar en dos grupos: 86 recibieron 15 mg de meloxicam diarios, en tanto que a los restantes 82 se les administró 50 mg de indometacina tres veces por día; ambos tratamientos por vía oral. Se indicó a los pacientes que evitaran la toma de cualquier AINE durante las 2 semanas previas a la cirugía. En caso de dolor, debían tomar paracetamol. Aquellos que no cumplieron con esta indicación fueron excluidos del estudio.
En todos los pacientes se realizó una anestesia intradural; una hora antes fueron premedicados con midazolam y se les administró la primera dosis del AINE. El manejo de los fluidos se realizó de acuerdo con los protocolos. Se administró una solución coloide para compensar la pérdida hemática, con un máximo de 2.5 l en 24 horas. Los signos basales fueron monitoreados permanentemente, durante la cirugía y durante las primeras 24 horas del posoperatorio.

Débito hemático

Se calculó mediante la cuantificación de la sangre en los recipientes de hemosucción y en las gasas usadas durante la cirugía, así como de los fluidos compensatorios administrados. Se estimó el sangrado durante las primeras 24 horas del posoperatorio mediante la cuantificación de la sangre en los drenajes.

Dolor

Se estimó durante las primeras 24 horas del posoperatorio, mediante una escala analógica visual. Según esta escala, un 0 correspondía a la ausencia de dolor y un 10 al dolor más intenso. Se determinaron los valores  máximo y acumulativo de dolor para cada paciente en ambos grupos. Todos los pacientes recibieron en este período indometacina o meloxicam, en las dosis y modalidad previamente mencionadas. En caso de dolor se administró morfina.

Análisis estadístico

Los tamaños de los grupos de pacientes sufrieron algunos ajustes según necesidad. Se emplearon diferentes herramientas estadísticas, y las proporciones fueron analizadas mediante la prueba de chi cuadrado y la prueba exacta de Fisher. La información fue presentada como el promedio ± desvío estándar.

Resultados

En total, 200 pacientes aceptaron participar en el estudio. Treinta y dos fueron desestimados en el momento de la cirugía, porque habían tomado algún AINE en las 2 semanas previas, fundamentalmente debido al dolor. De los restantes 168 pacientes, 82 fueron asignados a indometacina y 86 a meloxicam. Ambos grupos eran similares en cuanto a edad, altura, peso, sexo, presión arterial media y frecuencia cardíaca.

Débito hemático

El dolor fue significativamente mayor en los pacientes a quienes se les había administrado indometacina que en aquellos que habían recibido meloxicam. El volumen del débito hemático intraoperatorio fue un 19% mayor en ese grupo. Así mismo, el sangrado durante las primeras 24 horas posoperatorias fue un 15% mayor en el grupo de la indometacina. Consecuentemente, el débito hemático total (es decir, el sangrado intraoperatorio más el sangrado durante las primeras 24 horas del posoperatorio) fue un 17% mayor en los pacientes que habían recibido indometacina, con respecto a quienes se había administrado meloxicam. Todas estas determinaciones tuvieron significación estadística.

Dolor

Durante el posoperatorio, el dolor fue menor de 3 en la escala analógica visual y similar en ambos grupos. Cuando se compararon valores acumulativos de dolor, éstos fueron mayores para el grupo de la indometacina (6.1) que para el grupo del meloxicam (5.3). También estas determinaciones fueron estadísticamente significativas.

Discusión


El hallazgo más significativo del estudio es, para los autores, el hecho de que un tratamiento prequirúrgico con el AINE selectivo para la inhibición de la COX-2 meloxicam, produce un sangrado intraoperatorio y posoperatorio inmediato menor que con la administración del AINE no selectivo indometacina. Estos datos provenientes de la práctica clínica son congruentes con los estudios in vitro de la acción selectiva del meloxicam sobre la COX-2. El estudio tiene algunas limitaciones, como la falta de clasificación de los pacientes de acuerdo con el cirujano interviniente, lo cual puede ocasionar diferencias en cuanto a la magnitud del sangrado, y la falta de evaluación de las posibles repercusiones de la hemorragia sobre los pacientes, como su concentración de hemoglobina o los requerimientos de transfusión.

Los AINE son utilizados masivamente en la cirugía ortopédica, pero aún persiste la inquietud en cuanto a su tendencia a incrementar el débito hemático intraoperatorio. Estos efectos colaterales son producto del defecto en la agregación plaquetaria y el bloqueo en la vía del tromboxano que producen fármacos como la indometacina. La comprensión más acabada de su mecanismo de acción, devino en la habilidad para separar sus beneficiosos efectos antiinflamatorios, analgésicos y antipiréticos de sus efectos colaterales.

Los AINE inhiben la COX, la enzima más importante en la biosíntesis de las prostaglandinas. Actualmente se reconocen la COX-1 y COX-2. La primera es ubicua y esencial para la síntesis de prostaglandinas que cumplen importantes funciones fisiológicas en la protección de la mucosa gastrointestinal, el mantenimiento de la función renal y la homeostasis circulatoria. Por el contrario, la isoforma COX-2 produce grandes cantidades de prostaglandinas que contribuyen fundamentalmente al proceso fisiopatológico de la inflamación. De este modo, los efectos terapéuticos de los AINE resultan de la inhibición de la COX-2, en tanto que sus efectos adversos son producto de la inhibición de la COX-1.

Se ha sugerido que los AINE que inhiben selectivamente la COX-2 tienen menos efectos adversos. Un ejemplo es el meloxicam, que tiene menos efectos sobre la agregación plaquetaria in vitro. En este estudio, los autores compararon dos diferentes AINE, que en tales condiciones inhiben las dos isoformas de COX en grados variables.
Más relevante para la práctica clínica es el interrogante en cuanto a si los datos aportados por la experimentación in vitro se traducen en un menor volumen de débito sanguíneo.

De acuerdo con el presente estudio, los autores señalan que así es en realidad: el débito sanguíneo fue aproximadamente un 20% inferior cuando se utilizó meloxicam en vez de indometacina. Sin embargo, aún no se ha determinado si esto tiene importancia clínica o influye en el desenlace clínico de los pacientes. Además, estos potenciales efectos beneficiosos sobre el sangrado deberían ser considerados teniendo en cuenta sus potenciales efectos adversos, como el riesgo cardiovascular aumentado, antes de la recomendación de su uso rutinario en la práctica clínica.

Resumen objetivo preparado por el SIIC.