Caso Clínico
Paciente sexo mujer de 50 años con antecedentes de anemia, refiere vómitos alimenticios de una semana de evolución e impotencia funcional en hombro derecho. Refiere también pérdida de 5 kilos en un mes, astenia , adinamia y síndrome depresivo.
Al examen físico se constata hipotensión arterial. Datos de laboratorio: calcemia 12 mg/dl
El calcio es el quinto elemento y el catión más abundante del cuerpo humano. En el adulto el 99% del calcio se encuentra en el esqueleto, el 1% en el compartimiento extracelular mientras que el 0.1% restante se localiza en el espacio intracelular.
Es esencial para muchas funciones fisiológicas como la excitabilidad neuromuscular, la transmisión del impulso nervioso, la estabilización de la membrana, la coagulación sanguínea, la excreción hormonal, etc.
El calcio en el organismo circula bajo tres formas:
-Unido a proteínas principalmente albúmina(40%)
-En forma de iones libres y fisiológicamente activo(calcio iónico 50%)
-Formando complejos con aniones (citrato o fosfato 5-10%)
Se consideran valores normales de calcio sérico total en un adulto entre 8.7-10.4mg/dl .
Nos referimos a hipercalcemia cuando sobrepasan los 10.4mg/dl de calcio total o 4.7mg/dl de calcio iónico.
Cambios en la concentración de proteínas séricas pueden alterar el calcio sérico total sin afectar el calcio iónico. Los niveles de calcemia informados habitualmente por los laboratorios se refieren al calcio sérico total. Cuando los niveles de calcemia son reportados como elevados o disminuidos en presencia de una alteración en las concentraciones de proteínas se deberá realizar la corrección según la siguiente formula tomando como valor promedio para la albúmina 4.4 g/dl
Corrección de calcio sérico total(mg/dl)= calcio total mg/dl + 0.8mg/dl por cada gramo de albúmina que disminuye, o calcio total mg/dl - 0.8 mg/dl por cada gramo de albúmina aumentada
Los niveles de calcio son mantenidos por la regulación de :
-la parathormona (PTH)
-1.25-dihidroxivitamina D(calcitriol)
-calcitonina actuando a nivel de hueso, riñón e intestino delgado.
Causas:
Hipercalcemia mediada por PTH:
La causa más frecuente la representa el hiperparatiroidismo primario donde la elevación del calcio , mediada por la PTH induce la síntesis de calcitriol que aumenta la absorción intestinal de calcio, mientras que a nivel renal aumenta su absorción a nivel del túbulo distal disminuyendo su excreción.
En el 80-85% se debe a un adenoma único de las paratiroides, en un 15% de los casos corresponde a una hiperplasia difusa, frecuente cuando forma parte de los síndromes familiares que se agrupan bajo la denominación de Adenomatosis Endócrina Multiple tipo I (tumores hipofisarios , hiperparatiroidismo y Síndrome de Zollinger Ellison) y el tipo II(hiperperatiroidismo, carcinoma medular de tiroides y feocromocitoma); existen casos familiares de hiperparatiroidismo no asociados a MEN. En un 1-3% de los casos corresponden a carcinoma de las paratiroides.
Hiperparatiroidisno secundario: presente en la insuficiencia renal crónica. Los niveles de PTH están muy elevados y no se reducen a pesar de la hipercalcemia.
Hipercalcemias no mediadas por PTH:
Dentro de este grupo se encuentran :
Aquellas asociadas a procesos neoplásicos siendo los más comunes el cáncer de mama y de pulmón causado por un aumento en la actividad osteoclástica del hueso acompañado por un incremento del péptido relacionado con la PTH otras neoplasias hematológicas como el mieloma y el linfoma asociada a la producción de citoquinas que estimulan a los osteoclastos procesos granulomatosos con altos niveles de calcitriol como en la sarcoidosis, beriliosis, tuberculosis, lepra, coccidioidomicosis e histoplasmosis la ingestión de medicamentos que producen una elevación iatrogénica del calcio(litio, diuréticos tiazídicos, sobredosis de vitamina A, estrógenos y antiestrógenos, intoxicación por vitamina D, aminofilina)
Otras causas:
Por inmovilización
Síndrome leche alcalinos: es poco frecuente la ingesta de leche y bicarbonato pero es más frecuente el uso de carbonato de calcio para prevenir la osteoporosis por esteroides
Hipercalcemia benigna familiar
Hipertiroidismo, insuficiencia adrenal y feocromocitoma: las hormonas tiroideas podrían estimular la resorción ósea por la activación de factores locales como la IL-1
Insuficiencia renal aguda cuando esta se debe a rabdomiólisis en su fase poliúrica asociándose a niveles altos de 1.25(OH)2-D3 y PTH
Intoxicación alumínica de la insuficiencia renal crónica :el aluminio se deposita en el frente de mineralización del hueso e impide la aposición del calcio cuya concentración extracelular aumenta
En la evolución del Sida también se ha descripto hipercalcemia.
Las dos causas más frecuentes son la hipercalcemia asociada a neoplasias y la secundaria al hiperparatiroidismo primario
* Especialista en Clínica Médica. Médica del Departamento de Urgencias del Hospital general de agudos "Parmenio Piñero"