Es una reacción alérgica sistémica, grave y potencialmente fatal. Es una reacción sistémica inmediata causada por la liberación rápida inducida por IgE de potentes mediadores de mastocitos tisulares y de basófilos circulantes. Requiere la presencia de compromiso respiratorio (por broncoespasmo o edema laríngeo) y/o hemodinámico (hipotensión arterial). La reacción anafilactoide es Indistinguible clínicamente de la anafilaxia y su mecanismo no es inmunomediado. Las reacciones anafilactoides son reacciones sistémicas inmediatas que se asemejan mucho a la anafilaxia pero que no son causadas por respuestas inmunes IgE mediadas.
La liberación de histamina es primordial en todos los tipos de anafilaxia y pseudoanafilaxia y a veces las reacciones son retrasadas o bifásicas, dependiendo de la ruta de exposición.
Reacciones anafilácticas: Drogas (Antibióticos, Anestésicos, Insulina, Protamina, Progesterona, Alimentos, Látex, Hemoderivados, Picaduras de insectos, Extractos alergénicos, Ejercicio, Idiopaticas)
Reacciones anafilactoides: Drogas (Aines, IECAs, Opioides, Anestésicos, Alimentos, Contraste iodado, Picaduras, Ejercicio, Idiopáticas)
Anafilaxis y alimentos
La mayoría de los eventos anafilácticos involucraron a maníes, nueces, almendras, pescados, mariscos, leche y huevos. La anafilaxia alimentaria es mucho más frecuente en la infancia y en general tienen comportamiento bifásico.
Anafilaxis y látex
La alergia al látex es un problema médico serio y los individuos de riesgo son los trabajadores de la salud, los niños con espina bífida y la exposición ocupacional al látex. Los tests cutáneos combinados con RAST son el método diagnóstico electivo y hay reacciones cruzadas con alimentos, en particular con frutas tropicales como banana, kiwi y palta.
Anafilaxis y AAS y AINE
Representan reacciones anafilactoides por liberación de la vía de los leucotrienos. Puede existir un período refractario de 2 a 5 días luego de la administración de AAS. La reacción clínica a AINEs ocurre en individuos con la Tríada de Samter (poliposis nasal, asma y sensibilidad a AAS). Hay mayor incidencia en sexo femenino y no hay un test definido para la sensibilidad a la aspirina.
Anafilaxis y ejercicio
La anafilaxia inducida por ejercicio es una forma única de alergia física. Los desencadenantes vinculados han sido la ingesta de AAS o de determinadas comidas antes del ejercicio. Los individuos afectados suelen tener historia personal o familiar de atopia. Debe distinguirse de la urticaria colinérgica y del asma inducido por ejercicio. No hay medicación preventiva útil. Los pacientes con antecedentes de anafilaxia inducida por ejercicio deben llevar alguna forma autoinjectable de adrenalina y nunca deben ejercitarse solos.
Historia Clínica
Buscar antecedente de exposición reciente a sustancias potencialmente antigénicas. Considerar historia de asma, cardiopatía y uso de beta bloqueantes y/o aspirina. Es importante obtener información de personas presentes en el momento del evento agudo e indagar sobre episodios similares anteriores.
Signos y síntomas
Sensación de muerte inminente, acaloramiento generalizado o flushing, hormigueos y/o prurito (palmoplantar, labios, axilas, genitales o cuero cabelludo).
Sensación de cuerpo extraño, opresión de garganta, disglusia, estridor, ronquera, opresión torácica sibilancias.
Otros síntomas incluyen mareos, palpitaciones, arritmia, síncope. rinorrea, congestión nasal, estornudos, vómitos y dolor abdominal tipo cólico
Examen físico
Hipotensión arterial
Rubefacción y flushing
Urticaria
Rash eritematoso difuso
Edema de labios, lengua, úvula y otras áreas
Sialorrea
Espiración prolongada. Sibilancias. Tos
Estridor inspiratorio
Cianosis
Diagnósticos diferenciales
oSincope neurocardiogenico
osíndromes asociados con flushing
osíndromes postprandiales
omastocitosis sistémica
odesorden de pánico
oangioedema hereditario
odisfunción de cuerdas vocales
osíndrome de alergia oral
ootras causas de shock y/o disnea
Tratamiento
La adrenalina es el tratamiento de elección para la anafilaxia clínica. La expansión con volumen está indicada si hay colapso cardiovascular anafiláctico. En conjunto, adrenalina y expansión se demostraron superiores a cada una de las estrategias por separado. El resto del soporte critico es idéntico al de la resucitación cardiopulmonar avanzada. Los corticoides, si bien no son útiles en el momento agudo, sirven para atenuar la respuesta de fase tardía, y para mejorar el broncoespasmo. Los antihistamínicos pueden ser útiles para frenar el mecanismo agresivo de los mediadores.
Manejo general
1. Diagnosticar la presencia o posibilidad de anafilaxia.
2. Colocar al paciente en Trendelenburg. Quedarse a su lado
3. Monitoreo de signos vitales cada 2 minutos.
4. Administrar adrenalina a todos los pacientes con signos clínicos de shock, obstrucción de vía aérea o dificultad respiratoria.
Adultos 200-500 microgramos (1/2 ampolla) IM cada 5 a 10 minutos según necesidad. La vía intravenosa esta asociada con alta incidencia de arritmias y la vía subcutánea no está recomendada porque la absorción en presencia de hipoperfusión es variable.
5. Administrar oxígeno.
6. Mantener una vía aérea adecuada.
7.Tratar la hipotensión con fluidos IV. La expansión rápida con volumen es un requerimiento absoluto en presencia de signos de shock y se deben administrar grandes cantidades de soluciones cristaloides isotónicas (Solución Fisiológica o Ringer Lactato). Se administrarán grandes volúmenes (2 a 4 litros) en corto tiempo. Si persiste el estado de shock administrar dopamina o noradrenalina en goteo IV.
8. Administrar antihistamínico (difenhidramina IV 50 mg y en niños 1 mg/kg)
9. Tratar el broncoespasmo con b2 agonista (salbutamol) nebulizado.
10. Administrar 5 mg/kg IV de hidrocortisona.
11. Si la hipotensión no cede y el paciente recibía beta bloqueantes, administrar 1 mg i.v. de glucagon.
12. Si la reacción es secundaria a picadura de abeja se debe extraer el aguijón de la piel y se debe aplicar hielo localmente.
13. Cuando hubo hipotensión o el broncoespasmo persiste, plantear el traslado a un medio hospitalario.
Algoritmo para el tratamiento de la anafilaxia aguda
*Vicepresidente, Sociedad Argentina de Emergencias
Los contenidos provienen de las Primeras Jornadas de Emergencias de Tres Arroyos realizadas en esa ciudad entre los días 19 y 20 de Noviembre de 2.004 con el apoyo de Laboratorios Roemmers - Delegación Bahía Blanca
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