La aspirina es el principal agente para prevenir el accidente cerebrovascular (ACV) por embolia extracardiaca y la isquemia cerebral transitoria (ICT), sin embargo, solamente previene una parte de los ACV recidivantes que pueden llegar hasta el 12% dentro de la primera semana de ocurrido el ACV, especialmente en los pacientes con estenosis carotídea.

En la búsqueda de un marcador que pueda determinar la efectividad de un tratamiento antiagregante plaquetario, se halló que las señales de ultrasonido por ecografía transcraneal de microembolias asintomáticas, consideradas como marcador de riesgo de ICT y ACV, podrían ser también un marcador de respuesta terapéutica. Un registro ecográfico durante una hora de la arteria cerebral media ipsilateral a la lesión carotídea detectó microembolias en >40% de los pacientes con estenosis carotídea sintomática.

El clopidogrel y la aspirina constituyen dos excelentes antiagregantes plaquetarios que actúan por distintos mecanismos. El clopidogrel actúa sobre uno de los receptores ADP de las plaquetas. Estos receptores inducen agregación plaquetaria operando a través de la vía glicoproteína (GP) IIb-IIIa. La aspirina, por su parte, actúa inhibiendo en forma irreversible a la ciclooxigenasa, la enzima que las plaquetas usan para sintetizar tromboxano que tiene acción procoagulante. Estudios previos sugirieron que la combinación de clopidogrel y aspirina redujo la incidencia de ACV.

Métodos

El estudio Clopidogrel and Aspirin for Reduction of Emboli in Symptomatic Carotid Stenosis (CARESS), fue diseñado para evaluar la eficacia y el sinergismo de la combinación clopidogrel más aspirina, en relación con la aspirina sola sobre las microembolias asintomáticas en pacientes con estenosis carotídea sintomática reciente. El protocolo fue doble ciego, aleatorio y participaron 11 centros de varios países europeos. Se eligieron pacientes > 18 años, con más de 50% de lesión de una arteria carótida y con antecedentes de ICT o ACV en los últimos 3 meses. Se asignó en forma aleatoria a 107 pacientes con estas características para recibir una dosis de carga inicial de 300 mg de clopidogrel, seguida durante 7 días por 75 mg/día de aspirina o 75 mg de aspirina más placebo.

Los días 2 y 7 del estudio, se estudió a los pacientes con una ecografía Doppler de la arteria cerebral media ipsilateral a la lesión carotídea.

Los criterios de valoración fueron:

- Criterio primario: porcentaje de pacientes con microembolias

- Criterios secundarios: tasa de embolización (número de microembolias en una hora), porcentaje de variación de microembolizaciones entre el día 2 y el día 7, episodios de isquemia cerebral transitoria, ACV o hemorragia por el tratamiento.

Resultados

Se produjo una diferencia significativa en la reducción del porcentaje de microembolias en el grupo medicado con aspirina + clopidogrel en relación con el grupo que recibió aspirina + placebo (P < 0,005) (Figura 1: A). En el segundo día del tratamiento también hubo una reducción de las microembolias a favor del grupo clopidogrel + aspirina, pero sin alcanzar significación estadística (Figura 1: A). La tasa de episodios clínicos (ICT/ACV), también fue menor en el grupo que recibió clopidogrel + aspirina en relación con el grupo que recibió aspirina + placebo (Figura 1 B).

No hubo diferencias significativas entre ambos grupos respecto a la tasa de episodios hemorrágicos de cualquier tipo.

Figura. A: Porcentaje de microembolias determinado los días 2 y 7 del tratamiento con aspirina (ASA) y placebo y del tratamiento con aspirina y clopidogrel. B: porcentaje de isquemia cerebral transitoria/accidente cerebrovascular (ICT/ACV) entre ambos grupos de tratamiento.

Conclusiones

Estos resultados demuestran que, en los pacientes con estenosis carotídea y antecedentes recientes de manifestaciones clínicas de isquemia cerebral, la combinación de aspirina con clopidogrel es más eficaz que la aspirina como monotratamiento para reducir las microembolias asintomáticas.

Aspectos destacados

¿Qué se conocía del tema?

Tanto la aspirina como el clopidogrel reducen el riesgo de ACV administrados aisladamente.
La combinación de ambos fue más eficaz que uno solo de ellos en la prevención del infarto de miocardio pos angioplastia.
La ecografía de vasos intracerebrales es un método adecuado para detectar microembolias y un marcador eficaz para evaluar un tratamiento antiembólico.

¿Qué aporta este estudio?

 Los pacientes con estenosis carotídea > 50% tienen una alta tasa de microembolias ipsilaterales
La combinación de clopidogrel + aspirina redujo en forma significativa el porcentaje de embolias en relación con la administración de aspirina + placebo

La combinación de aspirina + clopidogrel tiende a reducir la incidencia de episodios clínicos en forma más eficaz que la aspirina + placebo

¿Cómo se vincula con la práctica?

 El paciente con estenosis carotídea > 50% que tuvo un episodio reciente de isquemia cerebral tiene un alto riesgo de repetir el cuadro y requiere medicación antiagregante plaquetaria.

En estos pacientes el mejor resultado se obtiene con la combinación de aspirina + clopidogrel.