Los resultados de investigaciones recientes han proporcionado información útil acerca de la relación existente entre la presión intraocular y el riesgo de pérdida del campo visual en pacientes con determinado tipo de glaucoma. Al estudiar los resultados de casos similares a los que nos toca tratar, podemos establecer una meta, la presión objetivo, que, probablemente, evite el daño que es causado por la presión elevada.
¿Pero, hasta que punto el daño glaucomatoso depende de la presión? La información epidemiológica de la hipertensión ocular y del glaucoma de ángulo abierto indica que la presión elevada incide muy poco en el daño glaucomatoso, ya que 1 de cada 10 pacientes con PIO elevada presenta daño y entre un tercio y la mitad de los que presentan daño tienen presión normal. La epidemiología también sugiere que el riesgo de glaucoma aumenta al doble por cada 3 mm Hg de aumento en la presión intraocular, con una prevalencia muy baja para presiones bajas normales. Hemos observado, según los resultados obtenidos, que la mayor parte del daño glaucomatoso está relacionado con la PIO. Una PIO más baja que la normal puede compensar, en gran medida, otros factores que incrementan el riesgo de daño en algunos pacientes, en especial aquellos con glaucoma de tensión normal (GTN) o glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA) avanzados.
El Estudio sobre el Tratamiento de Glaucoma Avanzado halló que en los pacientes con GPAA y daño moderado a severo la PIO óptima es de 12 mm Hg, mientras que el daño glaucomatoso se presentaba con mayor frecuencia y severidad en pacientes cuya PIO alcanzaba 18 mm Hg por momentos, con un promedio de 15, 17 y 20 mm Hg, respectivamente.
Por otro lado, pacientes con GPAA con daño leve mostraron que una reducción de 37% en la PIO con medicación y láser (de ser necesario), una vez lograda la presión objetivo, no tuvieron progresión de la pérdida del campo visual en cinco años.
En caso de GTN, los autores han demostrado que un descenso del 30 % en la PIO, entre 16 y 11 mm Hg, reduce el riesgo de progresión entre un 60 y 20 % en cinco años. Análisis posteriores sugieren que las mujeres, especialmente las que sufren migrañas, son las que más se benefician con la reducción de la PIO.
En casos de hipertensión intraocular, las PIOs más elevadas (> 25 mm Hg), una mayor proporción copa-disco (C/D), edad avanzada y un grosor de la cornea central de normal a delgada son signos que indican el potencial desarrollo de GPAA, con un riesgo del 36 % en cinco años, y los tratamientos de reducción de la PIO en un 20%, disminuyen el riesgo de llegar al glaucoma hasta 0.36 en blancos y 0.58 en negros. El análisis multifactorial indicó que el riesgo relativo de progresión aumenta 10% por cada mm Hg superior a la presión promedio en el seguimiento.
Algunos pacientes no autorregulan el flujo sanguíneo al nervio óptico, en cuyo caso se puede producir el daño aún con una presión normal. Una presión intraocular por encima de la normal permite en el 50 a 75 % de los pacientes que el glaucoma progrese. Por el contrario, en presiones por debajo de la normal, no se observa progresión. Por lo tanto, es un hecho que se puede compensar cualquier otro factor que contribuya al daño glaucomatoso.
Todos los estudios indican que se logran mejores resultados con una disminución de la PIO entre 30 y 50 %. Dicha reducción no suele lograrse con betabloqueantes (reducciones de 20 a 27 %) pero podría alcanzarse ya sea con una prostaglandina o un tratamiento de medicación combinada, que alcanzan una reducción de la PIO de 27 a 35 %.
Si la prostaglandina no da resultado o no es tolerada, lo mejor es utilizar un agente betabloqueante como segunda opción, ya que tiene mayor potencia y control de la PIO en 24 hs que los agonistas adrenérgicos alfa 3 y los inhibidores de la anhidrasa carbónica tópicos. Si un tratamiento de tres gotas por día no consigue el control esperado, se debe recurrir a la trabeculoplastía láser o a un tratamiento medicinal adicional. La nueva trabeculoplastía láser selectiva da tan buenos resultados, en cuanto a la PIO, como la trabeculoplastía láser argón y tiene la ventaja de que no deja cicatriz en la malla trabecular.
Entonces, en GPAA y GTN avanzados, debe alcanzarse una PIO de 11 a 13 mm Hg y en GPAA inicial o leve debe lograrse un 35% de reducción, siendo aceptable 17 mm Hg.
Conclusiones:
En la actualidad disponemos de pautas útiles surgidas de pruebas clínicas y de la epidemiología para ayudarnos a definir la presión objetivo de un paciente para evitar el daño del campo visual. Existen, además, tratamientos medicinales potentes, tratamiento y cirugía láser para lograr dicho objetivo. El criterio médico sigue siendo importante, dado que es necesario modificar la presión objetivo de acuerdo a la historia de cada paciente, la eficacia y efectos colaterales en cada uno, la capacidad del paciente para dar cumplimiento al tratamiento y los factores sociales.