Reemplazar una sola pieza, es y siempre ha sido el pan de cada día de un consultorio dental. Anteriormente sólo podíamos ofrecer a nuestros pacientes tres alternativas principales:
1. Desgastar los dientes contiguos y fabricar una prótesis ceramometálica, hoy en día también pudieran utilizarse otros materiales como el Pro-cera o Inceram,etc. Corriendo el riesgo de que nuestros muñones terminen en tratamiento de conductos, sino inmediatamente, al cabo de unos meses o quizá, algunos años.
2. Desgastar conservadoramente la pared lingual/palatina y confeccionar también en el laboratorio una prótesis tipo maryland, hoy en día, con materiales como targis vectriz, connect-Belleglass, ribbon, etc.
3. Diseñar una prótesis removible, que como todos sabemos, es lo que menos desea un paciente que tenga ausencia de algún diente anterior. Sin embargo, hoy por hoy, podemos ofrecer a nuestros pacientes una alternativa más, que desde mi punto de vista es más conservadora pues no tendríamos que desgastar los dientes contiguos absolutamente nada, además el paciente tendría/tendrá una prótesis fija sobre el implante.
Objetivo
El objetivo de este artículo es describir dos técnicas quirúrgicas y mostrar casos clínicos con diferentes sistemas de implantes y materiales de restauración.
Implantes
Implantes dentales de varias compañías (Calciteck, Corevent,Duo-Dent, Astra y 3i).
Materiales
Membranas reabsorbibles de Vicryl, y/o de colágeno (Biomend,Colla-tape de Sulzer Medica) Restauraciones ceramometálicas, Empress I y II (Ivoclar), Procera (noblefarma) y oro-porcelana. Materiales de cementado, Re-Cement,Infinity (Den-Mat, Santa Ana, Ca.), provilink - (Ivoclar-Vivadent). Material de impresión utilizado es Polieter-Impergum (3M Espe).
Técnicas quirúrgicas
Se tomará en cuenta si el procedimiento será en uno o dos tiempos quirúrgicos, así como también si será de colocación inmediata a la extracción, pues el diseño del colgajo será directamente proporcional al objetivo quirúrgico-protésico. En caso de colocación inmediata a la extracción, realizar incisión circular en los dientes contiguos, extendiéndose hasta donde sea necesario para tener suficiente visibilidad del lecho, y con extremo cuidado, remover el resto radicular.
Una vez debidamente bloqueada la zona a operar, se incide con una hoja de bisturí delgada o con una # 15, desprendiendo el colgajo hacia apical exponiendo tanto la tabla alveolar externa como la interna, se inician movimientos circulares lentos rotatorios como una lavadora de ropa hasta remover la raíz o, en su defecto, con un instrumento tipo "Pick"' tratando de conservar el tejido óseo. Se examina el alvéolo, luego se posiciona la plantilla quirúrgica para guiar la broca y perforar en una posición propia para el implante. Una vez terminada la perforación, se lava con solución salina y se coloca el implante (en los casos de colocación simultánea del implante con la extracción), se recomiendan implantes roscados y de preferencia "self tapping" (busca-rosca) para conseguir fijación inmediata del mismo.
Algunos autores y por experiencia propia, sugerimos que si al posicionar el implante, éste se mueve, es mejor removerlo y, si fuera posible, colocar uno de mayor diámetro o colocar injerto óseo y membrana para en una segunda intervención quirúrgica colocar otro implante. Con la misma plantilla quirúrgica, nos aseguramos que la mesa cervical del implante quede de dos y medio a tres milímetros del zenit coronal del órgano dentario a restaurar para mantener el espesor biológico entre el implante y la restauración, conservando así salud periodontal, será entonces que el poste y/o componente transmucosal pueda ser modificado para simular la forma del tercio cervical del órgano dentario que estamos restaurando.
Se atornilla entonces el botón de cobertura y luego colocar injerto 50-50 de HA y hueso liofilizado cubriendo todo con una membrana, (nota, yo en lo particular prefiero colocar el injerto cuando estoy roscando el implante, esto es; cuando estoy roscando-insertando el implante y llevo la mitad del camino, coloco poco injerto y continúo roscando hasta llegar a la profundidad deseada). En caso de que fuera planeado colocar una restauración provisional, entonces en lugar del botón de cicatrización, se colocaría un poste provisional para simular la porción cervical de la raíz con su restauración temporal también, teniendo mucho cuidado de no dejar excedente de cemento y suturar; regularmente utilizo sutura de teflón con puntos aislados o vicryl 3 ó 4-0. dependiendo del caso. Se envía al paciente con las siguientes instrucciones:
1. Colocar hielo extraoral a intervalos de 5-10 minutos por las próximas 4 horas.
2. Tomar sus medicamentos de acuerdo a su receta (clindamicina 300 mg cápsulas VO, 3 veces al día durante 5 días, ibuprofeno 400 mg tabletas VO, 3 veces al día.
3. No hacer ejercicio las próximas 72 horas.
4. No exponerse al calor el resto del día.
5. Mucho reposo, (el reposo es el mejor amigo de las
cirugías orales).
6. No fumar.
7. En caso de dolor no controlado y/o hemorragia favor de comunicarse a los teléfonos, celular, beeper clave, etc.
La segunda fase quirúrgica se lleva a cabo después de 3 a 6 meses, pudiendo realizarse con colgajo mucoperióstico, o la técnica "poncho flap" (sacabocado) y/o con láser, ya sea Nd/YAG, Erbium o Diodo; desalojando así el tornillo de cobertura y atornillando el botón de cicatrización de 3 a 5 mm de longitud. Esperar 2 a 4 semanas. En caso de que la pieza ya no exista, los pasos son semejantes, el diseño del colgajo pudiera variar pensando en la posibilidad de colocar injerto para aumento de reborde si la estética o la estabilidad del implante lo requiriera siendo éste trapezoidal. En cuanto el fresado, se modificaría un poco quizá, sobre todo en la parte final donde se tuviera que utilizar una fresa para la cortical o en ocasiones instrumentos de mano para comprimir el trabeculado.
Técnica protésica
Después de 2 a 4 semanas de la segunda fase quirúrgica o de la integración del implante cuando fue colocación simultánea, entonces procedemos a la toma de impresión para el poste, para lo cual se desaloja el botón de cicatrización o el provisional con poste y colocamos el poste de transferencia, se utiliza una cubeta/cucharilla individual fabricada previamente en el laboratorio y mezclamos polietero polivinil siloxano, que son los materiales de elección en prótesis sobre implantes, se lleva a la boca y se toma la impresión. (Nota. Algunos clínicos toman esta impresión en el tiempo de la cirugía el cual ahorra un paso, sin embargo, en implantología, el ahorro de pasos pudiera terminar en catástrofe).
Una vez que se tiene la impresión, removemos el poste de transferencia y colocamos el botón de cicatrización o el provisional (cuando aplique) nuevamente en boca. Atornillamos el poste de transferencia en un análogo y lo posicionamos en la impresión, luego se mezcla una pequeña porción de silicón color rosa para simular el tejido gingival vertiéndolo en la parte cervical solamente hasta la unión del implante con el poste de transferencia, se deja secar, y se vacía la impresión con dye-stone o velmix. El modelo de trabajo es recortado y luego elegimos el poste que regularmente es hecho a la medida con un colado o sobre-colado en oro, y/o un núcleo de cerámica (alumina-zirconia), aunque en algunos casos pudiera ser un poste prefabricado de titanio.
En este modelo pudiera confeccionarse la restauración final a la vez con el material de elección, que puede ser; Ceramo-metálica, porcelana fundida, porcelana fundida con núcleo de óxido de aluminio, oro-porcelana, cerómero, etc., sin embargo en dientes anteriores superiores donde la demanda estética es importante, sería preferible colocar el poste en boca cementar o en su defecto atornillar, de acuerdo al poste y/o al sistema utilizado, hacer los recortes finales pertinentes (re-preparar), colocar un provisional y dejarlo 3-4 semanas antes de tomar la impresión final dando así oportunidad que nuestra restauración sea estéticamente más favorable.
Una vez terminada la restauración en el laboratorio, se hacen las pruebas en boca, ajustes necesarios y el cementado puede ser con algún cemento de forma temporal; Life (kerr), Provilink (Ivoclar-Vivadent), policarboxilato con vaselina, etc. O en una forma más permanente y/o estable Infinity (Den-Mat Corp, Santa Ana CA), Panavia(Morita), o algún ionómero de vidrio.
Casos clínicos
Caso 1. Paciente femenino 25 años. Características clínicas. Caries extensa con pérdida de tejido dentinario en cervical coronal y radicularmente del canino superior izquierdo # 23. La valoró el endodoncista, con pronóstico reservado, desde el punto de vista protésico, pronóstico negativo. Tratamiento tentativo. Extracción del diente y colocación inmediata de un implante dental, rellenando con injerto y cubriendo con membrana de vicryl fijándola con espigas ya sea de titanio o reabsorbibles. Se explican las alternativas de tratamiento al paciente; prótesis fija o con implante tanto ventajas como desventajas y riesgos. Se programa el paciente para cirugía. Técnica quirúrgica. Una vez anestesiado el paciente, se realiza la extracción con mucho cuidado con la técnica previamente descrita y la colocación de un implante roscado tipo spline (Calciteck) de 18 mm x 3.75,en este caso, se perforó la membrana con una perforadora para dique de hule, fijándola con el botón de cobertura como si fuera un jorongo y se suturó con teflón y puntos aislados, enviando al paciente con una prótesis removible de acrílico y las instrucciones posoperatorias de rutina. Los puntos se retiraron tres semanas después. Segunda fase quirúrgica. Se realizó seis meses después de la intervención quirúrgica, removiendo el tornillo de cobertura y colocando un poste de transición "a la mexicana" pues es una modificación de un poste de transferencia con composite para simular morfología cervical radicular. Después de 4 semanas se remueve el poste y se procede a tomar la impresión, para el poste y la restauración final de porcelana.
Caso 2. Paciente femenino 23 años. Se presenta con molestia, acumulación de alimento y disgusto de la apariencia del canino superior izquierdo # 23 en diciembre de 1992. Historia de tratamiento de ortodoncia 7 años atrás habiendo ligado el canino para jalarlo a su posición. Clínicamente se observa destrucción de la zona cervical-bucal-coronal. Radiográficamente, no se observa conducto radicular, sin embargo se intentó insertar un instrumento de endodoncia sin éxito. Ante esas manifestaciones clínicas y radiográficas, se plantean alternativas de tratamiento, el paciente prefiere la extracción y colocación de un implante en un tiempo quirúrgico, si fuera posible; puesto que el paciente sabe que existe la posibilidad de no poder colocar el implante en el mismo tiempo quirúrgico. Se programa para cirugía después de tomar los registros e impresiones necesarios para la fabricación de la guía quirúrgica. Técnica quirúrgica. Después de la administración anestésica local, se colocan campos quirúrgicos e incidimos el desmorisodonto y realizamos dos incisiones liberatrices en mesial y distal para conseguir un colgajo trapezoidal, removiendo con cuidado el remanente dentario, una vez realizada la perforación en apical se lleva un implante Micro-Vent 13W (13 mm de longitud por 4.5de diámetro) (Core-Vent Encino, CA) colocando, en ese tiempo, HA de 40-80 mesh (Osteograph-Ceramed), mezclado con hueso cortical liofilizado al 50-50 cubriéndolos con una membrana Collatape (Calciteck). Suturando con vicryl 3-0 y puntos aislados enviándola con las instrucciones posoperatorias de rutina. De manera temporal, seccionamos la corona de su diente y lo ferulizamos a los dientes contiguos con resina compuesta. Un año después se realizó la segunda fase quirúrgica colocando un botón de cicatrización y dando 4 semanas de margen al tejido gingival, toma de impresión y diseño de poste (calcinable) que fue colado en oro tipo III y cementado con Reciment, cemento a base de resina, una vez cementado, una nueva impresión con polieter (Impergum-Espe) para la confección de una restauración estética ceramometálica que fue cementada de forma provisional con Life (Kerr). Llevando un buen control clínico y radiográfico, viendo al paciente cada 4 meses, 5 años después se desalojó la restauración y es cementada entonces con un cemento a base de resina (Infinity-Den-Mat, Corp, Santa Ana, CA).
Paciente masculino de 19 años de edad. Manifestaciones clínicas. Central superior derecho # 13 con fractura oblicua debajo de la cresta alveolar. Se proponen alternativas de tratamiento al paciente y a su padre, aceptando el siguiente:
o Extrusión forzada con aparatos de ortodoncia, refiriéndolo al especialista
o Una vez terminada la extrusión, extraer remanente radicular y colocación de un implante roscado, se tomó 6 meses.
o Colocar un poste provisional con la técnica ya descrita, con su restauración provisional.
o Después de 9 meses colocación de una restauración de porcelana prensada y núcleo tipo Empress II.
Una vez que el ortodoncista termina sus movimientos, se procede a la extracción y colocación inmediata del implante y un poste provisional. Un implante de 18 mm de longitud por 3.75 de diámetro. El paciente se perdió por un año y al volver nos encontramos con inflamación e irritación del tejido gingival por la longevidad del acrílico del provisional en boca sin mantenimiento ni rebases. Se selecciona el poste para sobre colado en oro y tomamos impresión para la restauración Empress II
Caso 3. Paciente femenino 26 años de edad IC. Se presenta con prótesis de 3 unidades anterior del canino # 13 al central # 11, inconforme con la estética de su prótesis la cual era ya la sexta de ellas en 8 años. Ella perdió el lateral por traumatismo en su adolescencia, y había sido reemplazado con una prótesis fija. Pasando los años fue buscando alternativas sin quedar conforme con sus prótesis. Ella deseaba tener la posibilidad de diente por diente y mejorar su condición estética. Se sugirió la colocación de un implante en el sitio del lateral # 12 y coronas Empress en 11,12 y 13.
Caso 4. Paciente masculino de 25 años. Dientes anteriores. Referido por un colega para cirugía de implantes y colocación de postes únicamente. Manifestaciones clínicas. Se presenta con fractura oblicua del # 11 y resorción dentinaria externa en el # 21,con movilidad y subsecuente pérdida de esos órganos dentarios. Se analizan alternativas, explicando técnicas y ventajas de cada procedimiento aceptando el de una fase quirúrgica con implantes transgingivales utilizando un removible de acrílico transicionalmente. Se lleva a cabo el procedimiento quirúrgico, previamente descrito, sin ninguna complicación operatoria usando implantes 3-i del tipo TG de 3.25 mm de diámetro por 15 de longitud. Las suturas de vicryl 3-0 fueron removidas 2 semanas pos-op. Una vez cumplido el periodo de osteointegración, se colocaron postes provisionales y se refiere con el dentista que colocará las restauraciones definitivas.
Caso 5. Paciente femenino de 57 años de edad. Se presenta con prótesis de tres unidades anterior superior, con ausencia de central izquierdo. Es una prótesis provisional de acrílico. Su principal interés es tener la oportunidad de utilizar el hilo dental en sus dientes de una manera natural, diente por diente. Una vez que se ven las posibilidades de realizar un procedimiento quirúrgico en dos fases, se eligió colocar un implante tipo roscado (Astra 13 mm Fixture ST). Después del procedimiento quirúrgico, el paciente no volvió a continuar su tratamiento sino hasta 4 años después, donde se realizó la segunda fase quirúrgica y se colocó el poste transmucosal, a las 4 semanas volvió a la toma de impresión final para permitir a los tejidos gingivales una recuperación adecuada. Restauraciones tipo finesse y oro-porcelana fueron confeccionadas en el laboratorio para cementar en boca de una forma definitiva con cemento a base de resina (Infinity-Den-Mat).
Conclusiones
Todos los sistemas de implantes existentes pueden ayudarnos a conseguir nuestros objetivos. Es muy importante conocer el sistema que estemos utilizando y vayamos a utilizar en cada caso en particular para poder conseguir restauraciones estéticas y funcionales. Es ya sabido por todos nosotros que un gran porcentaje, arriba del 90%, se integran con el hueso en forma mediata 3-6 meses, la integración y/o el éxito de los implantes dependen en una gran mayoría de la restauración más que del tiempo quirúrgico, no sin menospreciar la necesidad de un procedimiento quirúrgico óptimo, aséptico. También se deben tomar radiografías en todos los casos para orientar apropiadamente el implante y durante el proceso protésico para asegurarse que los componentes están bien asentados, debe de verse una línea de continuidad entre el implante, componentes y restauración final. En mi opinión personal, buscar aquel o aquellos sistema(s) que nos ofrezca(n) muchas variantes protésicas y flexibilidad para la reconstrucción, con una retención mecánica estable para disminuir el margen de error en cuanto a desalojo y fracturas o rompimiento de componentes dentro del implante. Mi preferencia es: implantes roscados y alguna forma de retención adicional a la fijación del tornillo, ya sea hexágono interno, externo o sistema "spline". Me alejaría de postes cementados dentro del implante y/o de sistemas no retratables para restauraciones de dientes únicos.