Recientes revisiones se han enfocado en el papel que tienen las infecciones en la educación del sistema inmune de niños pequeños.
Sin  embargo esta hipótesis llamada "higiénica" falla en contestar algunas preguntas importantes sobre las actuales tendencias en asma o en responder por las influencias medioambientales que tienen poca relación con la infección.

La naturaleza multifactorial del asma, refleja las diferentes formas en la cual tendemos a interactuar con nuestro medioambiente.
Aparentemente nuevos estilos de vida  nos están colocando en microambientes estáticos, artificiales muy diferentes de las condiciones que han prevalecido en la mayor parte de nuestra evolución y configuraron nuestros organismos.
Cambios que ocurrieron durante la segunda mitad del siglo 20 en las naciones industrializadas con proliferación de "factores de confort" como la calefacción central, el aislamiento de edificios, la higiene, TV/PC/juegos, la comida elaborada, los entretenimientos en lugares cerrados, autos, seguros médicos. Todos éstos estilos de vida sedentarios que llevan a nuestros niños a estar privados de los estímulos esenciales para el desarrollo de un funcionamiento normal de la vía aérea (resistencia).

El asma de acuerdo a esta visión, es una manifestación de nuestra mal adaptación respiratoria a los estilos de vida modernos o dicho en otras palabras a nuestros hábitats cada vez más artificiales.
La base de la idea de los hábitats artificiales puede radicar en una exposición reducida de la inmunidad innata a una variedad de estímulos medioambientales, infecciosos y no infecciosos, llevando a una reducida formulación de células/citoquinas reguladoras así como vías reguladoras. Esto puede contribuir a mecanismos de control defectuosos de respuestas no funcionales Th2 (y probablemente Th1) resultando en asma y otros desórdenes a causa de una mala regulación inmune.

El asma es un problema de salud capital que ha alcanzado proporciones alarmantes en las dos últimas décadas en las sociedades occidentales.
Qué se encuentra detrás del reciente incremento de asma en las sociedades industrializadas es todavía un área de debate, pero el rápido cambio de patrones y la enorme variación entre las poblaciones favorecen las explicaciones medioambientales.
Mientras la evaluación de diferentes exposiciones nuevas y viejas continúa, un paradigma unificador permanece difícil de localizar, como un principio de guía para la prevención. El aumento simultáneo de todas las formas de enfermedad alérgica por otro lado, expone un cambio en la susceptibilidad/resistencia del huésped.

La aparente asociación entre asma y nivel de vida del occidente a llevado a numerosos estudios a tratar de buscar una relación entre la vida en el occidente y la modernización. Por ejemplo se ha encontrado una influencia entre la salud respiratoria y la exposición al gas para cocinar, humo del cigarrillo, ácidos grasos trans, animales domésticos y alérgenos, pero esto no ha dado una respuesta definitiva a la corriente tendencia del asma. Mientras que es temprano para descartar el papel de estos y otros factores, una capital contribución a la investigación del asma durante las pasadas dos décadas se encuentra en la aclaración de su naturaleza heterogénea y multifactorial, donde diferentes exposiciones tiene diferentes papeles y relevancias, dependiendo del tipo de población, marco y curso de la enfermedad.

Discusión:

1. La hipótesis higiénica y el asma

Desde su introducción en los años noventa, la hipótesis higiénica (HH) continúa generando entusiasmo entre los investigadores del asma como la teoría más completa en la cual la relación entre los factores medioambientales y la alergia pueden ser examinados.
Esta hipótesis se originó de una serie de observaciones sobre el efecto protector de alergia en relación al número de niños en la familia y al orden de nacimiento. Con el concepto emergente de células T helper, pro infección Th1 y pro alergia Th2.

Respaldada por evidencia experimental y clínica la HH sugiere que el reciente aumento de la enfermedad alérgica entre los niños en las sociedades industrializadas se debe a una programación preferencial de las células T hacia la respuesta pro-alérgica Th2, traído por una caída en las infecciones (aumento en la higiene, vacunación, disminución de la cantidad de hijos, utilización de antibióticos).

Con el reconocimiento del papel de las células reguladoras (tregs) y citoquinas en la patogénesis de la inflamación alérgica el paradigma higiene se ha extendido recientemente integrando el papel de la infección al generar tales células y mediadores.
Sin embargo la teoría higiénica falla en explicar la predominancia del asma en zonas urbanas, el aumento del asma en personas no alérgicas, la disparidad entre la atopía y la alergia en algunas poblaciones y el asma inducida por ciertas infecciones.
Varios estudios han tratado de encontrar una relación entre infecciones y asma pero han fallado hasta ahora.

David Strachan el padre de la hipótesis higiénica concluye que la totalidad de la evidencia actual en estudios transversales y longitudinales que investigan enfermedades infecciosas comunes específicas y no específicas en la infancia no respaldan la hipótesis higiénica.
Quizás el principal defecto de la HH es la concentración en un solo aspecto (infección) de la cantidad de cambios drásticos que han sufrido las sociedades occidentales en las décadas pasadas.

2. Asma y los hábitats artificiales

Las tendencia generales de asma demuestran que las poblaciones que conservan elementos de antiguos estilos de vida presentan bajos niveles de asma.
Estudios realizados en Africa demuestran que algunas poblaciones parecen estar protegidas del asma a pesar de  tener una predisposición atópica o infecciones parasitarias. Esto indica que algunas influencias medioambientales asociadas a los estilos de vida más tradicionales confieren una resistencia respiratoria a estímulos que pueden llevar a una inflamación clínicamente relevante de la vía aérea.

La vida moderna ha aumentado el sedentarismo, adaptando el medioambiente a las necesidades como por ejemplo un aumento del confort y creando microclimas. El asma de acuerdo a esta visión sería una manifestación de una mala adaptación de nuestro sistema respiratorio al estilo de vida moderno.

Cambios ocurridos durante la segunda mitad del siglo 20 en los países industrializados con la proliferación  de las calefacciones centrales, aires acondicionados, higiene, TV/PC/video juegos, entretenimientos en lugares cerrados, autos, seguros médicos, estilos de vida sedentarios llevan a nuestros niños a estar privados de los estímulos necesarios para el normal desarrollo de la función de la vía aérea (resistencia).

3. Epidemiología

Se ha postulado que los mecanismos de protección por tener hermanos (especialmente varones mayores) están relacionados a la importancia de presentar un mayor nivel de actividad física así como la capacidad de pasar más tiempo al aire libre (ej. En un medioambiente más dinámico)

Andrew- Aligne y colegas encontraron que la mayor prevalencia de asma entre niños de raza negra que viven en los centros de la ciudad, no se debe a la raza o a los bajos salarios per se, sino por vivir en un marco urbano.
Dos largos estudios han encontrado un gran efecto protector de los hermanos en la aparición de alergia, siendo mayor la protección entre hermanos que entre hermanas.
Mientras que la exposición a la infección no está relacionada al género de los hermanos, la actividad al aire libre puede estar influenciada por este factor. Por esto mismo el orden de nacimiento en los hijos de una familia puede determinar entre otras cosas (ej.nivel social, alimentación adecuada), el nivel de actividad de los niños (de cuantos compañeros de juego dispone el niño) y la capacidad de pasar tiempo al aire libre.

Otro paradigma de la hipótesis higiénica se refiere a los efectos protectores de la concurrencia en edades tempranas a las guarderías en relación con el desarrollo posterior de asma, lo cual es atribuido a un aumento de exposición a infecciones en un período crítico de la educación inmune, que llevaría en el tiempo a una protección frente al desarrollo de asma.

Los niños que crecen expuestos a componentes bacterianos encontrados en las granjas (endotoxinas) presentan menores niveles asma.
Estudios han llevado a detectar que los niveles de endotoxinas en los colchones de estos se asociaron en forma inversa a la aparición de  fiebre del heno y asma atópica.
La teoría del hábitat artificial supone que la vida dentro de ambientes cerrados y con confort predispondría a la aparición de asma mientras que el pasar tiempo al aire libre y el nivel de actividad física deberían proteger contra el desarrollo de asma.
Recientes evidencias muestran que la obesidad y la ganancia ponderal se asocian con un aumento de la reactividad bronquial determinando posibles caminos por los cuales estilos de vida sedentarios pueden predisponer al asma.

4. Un control innato del asma

El asma es un desorden inmunológico con una respuesta inflamatoria predominante Th2 en las vías aéreas.
Se piensa que esta respuesta Th2 sería un vestigio de nuestra capacidad de expulsar parásitos.
Estudios sobre la fase inicial de la sensibilización alérgica demuestran que en los niños se observa una respuesta transitoria de IgE (anticuerpos atópicos) frente a los antígenos inhalados que va disminuyendo en el primer año de vida. En los niños que desarrollan asma se produciría una interrupción de estos mecanismos reguladores en la superficie mucosa respiratoria.

La teoría del hábitat artificial proporciona un esquema que permite en cierta medida entender las observaciones epidemiológicas.
De acuerdo con esta perspectiva no hay una única respuesta con respecto al asma epidémica, pero diferentes factores tienen diferentes relevancias dependiendo de las poblaciones y el medioambiente. La base inmunológica se centra en la inmunidad innata y su capacidad de responder a diferentes tipos de estímulos ambientales, asegurando un adecuado volumen de células reguladoras y mediadores.