Este trabajo actualiza las recomendaciones de la American Heart Association (AHA) de 1994 en relación con la rehabilitación cardíaca (RC). Brinda una revisión de los componentes que integran programas óptimos de rehabilitación y prevención secundaria, la forma de acercar los servicios a los enfermos y la racionalidad de dichas recomendaciones, con especial énfasis en el entrenamiento físico. Según los autores, la prevención secundaria es una parte esencial de la atención del paciente con enfermedad cardiovascular (ECV). La RC incluye intervenciones coordinadas y multifactoriales destinadas a optimizar el funcionamiento físico, psicológico y social del enfermo.
Simultáneamente intenta estabilizar, retardar, e incluso revertir, la progresión del proceso aterosclerótico subyacente, con lo cual se reduce la morbilidad y mortalidad. En 1994, la AHA estableció que la RC no debía limitarse a un simple programa de entrenamiento físico; debía contemplar también estrategias que redujeran, en lo posible, los factores modificables de riesgo cardiovascular. Desde entonces se publicaron pautas detalladas que claramente especifican cada uno de los puntos que integran la rehabilitación, entre ellos aspectos relacionados con la nutrición y el control agresivo de la hiperlipemia, hipertensión, sobrepeso, diabetes y tabaquismo, así como asesoramiento psicosocial y vocacional, físico y terapia farmacológica. Los candidatos para RC históricamente fueron pacientes que habían sufrido recientemente un infarto agudo de miocardio y los individuos sometidos a cirugía de derivación coronaria con injerto. Sin embargo, actualmente también se incluyen pacientes con cirugías coronarias percutáneas, los candidatos a trasplante de corazón y los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica estable, enfermedad vascular periférica con claudicación u otras formas de ECV. Los enfermos operados por patologías valvulares también son candidatos a RC.
Lamentablemente los programas de RC no se usan en forma óptima en los Estados Unidos; se estima un índice de participación de sólo 10% a 20% en los más de 2 millones de personas que podrían ser incluidos. Las mujeres, los pacientes de edad avanzada y los enfermos pertenecientes a minorías étnicas menos probablemente son derivados a RC; otros obstáculos incluyen la escasa motivación por parte del paciente, los problemas con el reintegro y las limitaciones geográficas (dificultades para acceder a los centros de RC). Con el objetivo de corregir estas fallas se crearon modelos alternativos al clásico hospitalario; por ejemplo, algunos de tipo domiciliario y comunitario. Sin embargo, aún se requiere más investigación para establecer con precisión la eficacia de estas nuevas estrategias.
Intervenciones en términos de actividad física
Además de las recomendaciones en relación con la prescripción de ejercicios aeróbicos y de resistencia existen pautas específicas para mujeres, pacientes de edad avanzada, enfermos con insuficiencia cardíaca crónica, sometidos a trasplante de corazón, sobrevivientes de accidente cerebrovascular y enfermos con claudicación inducida por enfermedad arterial periférica.
Seguridad
La seguridad de los programas establecidos en las recomendaciones ha sido bien establecida. La frecuencia de eventos cardiovasculares graves durante el entrenamiento físico supervisado es de 1/50 000 a 1/120 000 pacientes/hora de ejercicio. Por su parte, se dispone de procedimientos de clasificación que permiten identificar a los enfermos de más riesgo y que por ende deberían ser controlados en forma más estricta.
Efecto sobre la capacidad de ejercicio
El entrenamiento físico y las actividades físicas diarias regulares son esenciales para mejorar el rendimiento físico de un enfermo con patología cardíaca. Se considera que la actividad física supervisada durante 3 a 6 meses aumenta la captación máxima de oxígeno del 11% al 36%. Por su parte, el aumento del rendimiento físico mejora la calidad de vida y puede contribuir a que los sujetos de más edad vivan en forma independiente. Además, se acompaña de menor demanda de oxígeno con lo cual se eleva considerablemente el umbral de isquemia. Más aun, la mejoría en la fuerza muscular con la actividad física también reduce el producto de frecuencia cardíaca y presión arterial sistólica (PFP), con lo cual desciende la demanda de oxígeno durante las actividades cotidianas. Además, el mayor rendimiento cardiorrespiratorio disminuye sustancialmente la frecuencia de eventos cardiovasculares fatales y no fatales, independientemente de otros factores de riesgo. Estos beneficios también se presentan en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica.
Reincorporación laboral
Si bien la mejoría de los parámetros mencionados con anterioridad indudablemente contribuye a la capacidad laboral del enfermo, existen factores no relacionados con el rendimiento físico que parecen ser de gran importancia para que un paciente pueda volver a trabajar. Entre ellos cabe mencionar aspectos socioeconómicos, relacionados con el lugar del trabajo y el estado laboral previo. Los componentes educativo y vocacional de los programas de RC tienen en cuenta estos puntos en particular.
Efecto sobre el pronóstico de la ECV
Durante las últimas 5 décadas numerosos estudios mostraron una reducción de la incidencia de eventos cardiovasculares en personas físicamente activas. Los hallazgos avalan fuertemente el hecho de que la actividad física de intensidad al menos moderada reduce el riesgo de eventos coronarios. En otras palabras, la inactividad física representa un factor principal de riesgo cardiovascular.
En ausencia de estudios clínicos controlados y aleatorizados se efectuaron metaanálisis de pequeños trabajos para establecer la utilidad del entrenamiento físico. La revisión de 1994 de estudios realizados en las décadas del setenta y ochenta por la AHA reveló una reducción estadísticamente significativa de la mortalidad total y cardíaca después de completarse la rehabilitación cardiovascular que incluía entrenamiento físico. Sin embargo, el índice de eventos cardiovasculares no fatales no se alteró significativamente. Empero, añaden los autores, cabe destacar que los sujetos evaluados en estos primeros estudios fueron predominantemente de bajo riesgo, de edad intermedia y hombres que habían sobrevivido a un infarto de miocardio. Las mujeres, los pacientes de edad avanzada, los individuos de minorías étnicas y los enfermos sometidos a procedimientos de revascularización por lo general no estuvieron adecuadamente representados en dichos estudios. Los avances terapéuticos notables que se produjeron durante la década del noventa obligaron a evaluar nuevamente el verdadero impacto de la RC -y específicamente de la actividad física- sobre la evolución de los enfermos con ECV. Un metaanálisis más reciente de 48 trabajos clínicos aleatorizados que sumó un total de casi 9 000 enfermos, con mayor inclusión de pacientes que previamente no habían sido correctamente evaluados, mostró que la RC basada en ejercicios programados se asocia con reducción del índice de mortalidad total y cardiovascular en comparación con la terapia médica usual. Asimismo, tiende a mejorar la evolución en términos de frecuencia de infarto de miocardio no fatal y de necesidad de revascularización en pacientes cardíacos.
Mecanismos cardioprotectores
El entrenamiento físico retarda la progresión de la aterosclerosis coronaria y reduce parcialmente la gravedad de la enfermedad. Numerosos factores parecen contribuir en forma directa o indirecta con este efecto antiaterosclerótico, entre ellos la mejoría de la función del endotelio con mayor síntesis, liberación y duración de acción del óxido nítrico. Esta molécula, recuerdan los autores, es responsable de la vasodilatación dependiente del endotelio e inhibe múltiples pasos involucrados en la aterogénesis y trombosis.
La inflamación crónica ejerce un papel esencial en la patogenia de la enfermedad coronaria y en la estabilidad de la placa de ateroma. Los niveles plasmáticos de proteína C-reactiva, un marcador inespecífico de inflamación, se asocian con mayor riesgo de ECV. El ejercicio aeróbico y la mejor adaptación cardiorrespiratoria se asocian con descenso de la concentración de este marcador, fenómeno que sugiere que el entrenamiento físico ejerce acción antiinflamatoria.
Además, el ejercicio y la actividad física regular se asocian con pérdida moderada de peso y de la adiposidad, con disminución de la presión arterial y del nivel sérico de triglicéridos y con incremento de la concentración de colesterol asociado con lipoproteínas de alta densidad. También mejora la sensibilidad a la insulina y la homeostasis de la glucosa y reduciría el riesgo de aparición de diabetes tipo 2 en sujetos con intolerancia a la glucosa. Por ende, el ejercicio aeróbico modifica favorablemente todos los componentes del síndrome metabólico y representa una opción de primera línea para combatir esta agrupación sintomática de factores de riesgo de diabetes tipo 2 y ECV.
El ejercicio de resistencia también tiene efectos potencialmente antiisquémicos. Como se mencionó puede reducir la isquemia de miocardio en sujetos con ECV avanzada al descender el PFP y las demandas de oxígeno del miocardio, con lo cual se eleva el umbral de isquemia. En presencia de enfermedad coronaria avanzada, el entrenamiento físico induce preacondicionamiento isquémico del miocardio. La ejercitación aeróbica también disminuye el riesgo de muerte súbita por arritmias ventriculares al reducir el tono simpático e incrementar el parasimpático, tal como lo pone de manifiesto el aumento de la variabilidad de la frecuencia cardíaca y la menor sensibilidad de barorreceptores. El ejercicio ejerce efectos hemostáticos favorables que pueden descender el riesgo de oclusión coronaria aun después de la ruptura de una placa de ateroma.
Modificación de los factores de riesgo e intervenciones
Además del entrenamiento físico, los programas de prevención secundaria para pacientes requieren reducción agresiva de los factores de riesgo mediante el asesoramiento nutricional, el control de peso y la adhesión a la terapia farmacológica. El primer punto es esencial para lograr el control de la obesidad, dislipemia, hipertensión y diabetes y para evitar el tabaquismo. El tratamiento farmacológico incluye la prescripción adecuada de aspirina o clopidogrel, estatinas, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y betabloqueantes.
Intervenciones psicosociales
La disfunción psicosocial es común en pacientes sometidos a RC. Es común que los enfermos experimenten depresión, ansiedad, temor y aislamiento social. Aun cuando las intervenciones psicosociales no alteren sustancialmente el pronóstico de la enfermedad, forman parte integral de los servicios de RC, dado que mejoran sustancialmente la calidad de vida de los enfermos y el bienestar psicológico.
Recomendaciones para la investigación futura
Entre otros puntos, los estudios futuros deberán determinar la eficacia y seguridad de diversos abordajes destinados a aumentar la participación de los enfermos y el acceso a los servicios de RC. También deberán realizarse trabajos de costo-efectividad y deberá compararse la eficacia de los programas hospitalarios versus aquellos esencialmente realizados en el hogar o en servicios comunitarios. Específicamente deberá evaluarse la influencia del ejercicio de resistencia sobre los factores de riesgo cardiovascular y sobre los mecanismos fisiopatológicos involucrados en la aterogénesis, isquemia de miocardio, trombosis coronaria y taquiarritmias ventriculares. En todos los casos, las poblaciones deberán abarcar pacientes de edad avanzada, mujeres y sujetos de minorías étnicas. Asimismo, deberán estudiarse los individuos que sufrieron infarto de miocardio o que fueron sometidos a procedimientos de revascularización con angina de pecho estable o isquemia de miocardio silenciosa.
Deberá calcularse cuidadosamente la muestra a analizar para poder efectuar estimaciones confiables. Entre los puntos secundarios deberán considerarse eventos cardiovasculares no fatales e índice de progresión o regresión de la enfermedad mediante mediciones cuantitativas tales como arteriografía coronaria, ultrasonografía de carótidas u otras técnicas más recientemente introducidas.
Se requieren estudios adicionales para esclarecer el efecto independiente y adicional de las modificaciones en el estilo de vida (independientemente de la revascularización coronaria y la farmacoterapia) en forma individual o en combinación con otras medidas de intervención en la prevención de eventos cardiovasculares recurrentes. La investigación deberá estar destinada a evaluar el uso de programas de RC, en especial en términos de pérdida de peso, actividad física, nutrición y sostén psicosocial en personas con otras patologías médicas crónicas, tales como diabetes tipo 2. Evitar que estas enfermedades sigan su curso natural podría salvar vidas y producir beneficios económicos sustanciales.