* Gastroenterólogo, endoscopista digestivo.

La Endoscopia es muy útil en el diagnóstico etiológico de la hemorragia Digestiva Baja y nos ofrece la oportunidad de tratarla en casos específicos. Primero nos referiremos al sangrado crónico y después al agudo.

Sangrado Crónico

La Hemorragia Digestiva Baja Crónica puede manifestarse como sangrado oculto en la materia fecal (SOMF), melena intermitente y rectorragía escasa e intermitente.

Sangre Oculta en Materia Fecal (SOMF)

El neoplasma del tracto digestivo, especialmente el de colon, es la causa más importante a considerar en un paciente con mas de 50 años con sangre oculta en materia fecal.
Debe realizarse un examen del recto y de todo el colon. Estudios randomizados han mostrado que el estudio de todo el colon en pacientes con SOMF positiva reducen la mortalidad del cáncer de colon.
El colon proximal debe ser siempre evaluado por una Colonoscopia o por una Rx Colon por Enema doble contraste (CxE). Si se realiza una Rx CxE doble contraste y no revela lesiones, la Colonoscopía debe realizarse ya que un carcinoma, pólipo, angiodisplasia, enfermedad inflamatoria intestinal u otra causa de pérdida de sangre está presente en un 20 a 40% de estos pacientes con Rx CxE previa, que no muestra lesiones. Si el CxE demuestra una lesión, usualmente una Colonoscopia debe realizarse para confirmar la lesión  mediante la biopsia, y en algunos casos como en los pólipos, se puede realizar la polipectomia, dependiendo del tamaño y características del mismo. El potencial terapéutico de la Colonoscopia incluyendo la polipectomia y la posibilidad de controlar el sangrado, mediante la electrocoagulación con pinza térmica.Gas Argon, o mediante la inyección de sustancias esclerosantes o adrenalina, y su necesaria utilización si el CxE es positivo;determina que la Colonoscopia sea el primer método diagnóstico a utilizar en pacientes con SOMF positiva. Así mismo, si la Colonoscopia es incompleta o no obtiene una adecuada visión del colon, una Rx CxE por doble contraste, debe realizarse antes de estudiarse el aparato digestivo superior.
La endoscopia digestiva alta, debe realizarse para descartar una causa alta de sangrado que explique la SOMF positiva, particularmente en pacientes sintomáticos o con anemia.
Los ocasionales pacientes con sangrado crónico del intestino delgado, deben estudiarse mediante enteroclisis, angiografía, medicina nuclear, cápsula endoscópica, enteroscopia, o eventualmente enteroscopia intraoperatoria.

Melena Intermitente

En los pacientes con melena intermitente, debe comenzarse el estudio mediante la realización de una endoscopía digestiva alta (FGC), ya que el sangrado del aparato digestivo superior, es mas frecuente que se presente de esta manera. Si no se encuentran lesiones a dicho nivel, deben realizarse estudios del aparato digestivo bajo y eventualmente del intestino delgado, del mismo modo que en los pacientes con SOMF positiva.

Rectorragia Escasa e Intermitente

La escasa pérdida de sangre roja por el ano, representa la presentación mas habitual de sangrado digestivo bajo. La mayoría de los pacientes sangran de una lesión a nivel anal (hemorroides, o fisura anal) y el resto por lo general de una lesión rectal o sigmoidea.
Con el interrogatorio ya nos podemos orientar, por ejemplo si se observan gotas de sangre roja que caen en el inodoro o sangre roja que mancha el papel higiénico al higienizarse, nos hacen sospechar en un sangrado hemorroidal. Dolor severo, desproporcionado, postdefecatorio, con escasa pérdida de sangre roja nos orienta hacia una fisura anal.
La evaluación diagnóstica de estos pacientes, incluye una cuidadosa inspección perianal, tacto rectal, anoscopia y sigmoidoscopia. Si  no se encuentra una causa que justifique el sangrado, todo el colon debe ser evaluado mediante la Colonoscopía o Rx CxE doble contraste. La decisión de estudiar todo el colon dependerá de la edad del paciente, condiciones generales y la presencia de factores de riesgo de neoplasma colorectal.
Por ejemplo, en un paciente joven con rectorragia escasa e intermitente, donde se constata un sangrado a nivel anal evidente, no necesariamente debe realizarse una valoración de todo el colon, mientras que en pacientes de mediana edad o mayores, es aconsejable estudiar todo el colon mediante una Colonscopia o Rx CxE, aunque presenten lesiones a nivel anal. Si la valoración de todo el colon no se realizó inicialmente en éstos pacientes, frente a un sangrado persistente o recurrente, debe completarse el estudio de todo el colon, sin falta.

Sangrado Agudo

Al sangrado digestivo bajo agudo lo definimos arbitrariamente como el sangrado con menos de tres días de duración. Para el propósito de esta exposición, lo dividimos por la cantidad del sangrado en moderado y severo.

Sangrado Moderado

Al sangrado agudo por el recto sin repercusión hemodinámica y en el que no es necesaria la transfusión inmediata, se le puede considerar como moderado. El sangrado moderado comprende a la mayoría de los sangrados digestivos bajos agudos y está caracterizado por el cese espontáneo después de un corto período de tiempo, o por el pasaje a un sangrado rectal de menor entidad pero de duración mas prolongada.
El sangrado digestivo bajo moderado poco frecuentemente lleva a trastornos hemodinámicas del paciente, por lo que debe procederse inmediatamente con los exámenes de diagnóstico. En la evaluación temprana del sangrado digestivo agudo, no están indicados los estudios contrastados con Bario (CxE) ya que interferirán con estudios posteriores (Colonscopía, Angiografía), que podrían haber sido diagnósticos si se hubieran realizado antes.
El ano y el recto pueden ser la causa del sangrado moderado y deben ser examinados cuidadosamente. Sin embargo la presencia de una lesión recto-anal, no excluye una causa de sangrado mas proximal, por lo que una Colonscopía debe ser realizada.
La Colonoscopía sin preparación previa del colon, es muy difícil de realizar, y generalmente no da resultados, pero nos puede orientar demostrando la topografia del sangrado, al poder determinar en ocasiones la presencia de materias bien formadas y normocoloreadas, y distal a las mismas la presencia de sangre roja o coágulos, lo que implica que el sangrado tiene un origen distal a dicho sector.
La Colonoscopía es notoriamente mas efectiva si se realiza con una adecuada preparación previa del colon por via oral.