La hiperhidrosis palmar primaria es un trastorno debido a la excesiva transpiración. Cuando es severa puede ser un estorbo en la vida social y profesional de una persona. Para esos casos, la terapia conservadora es generalmente insatisfactoria. La simpatectomía torácica endoscópica (STE) ha sido considerada un tratamiento efectivo para la hiperhidrosis palmar. Muchos trabajos han mostrado buenos resultados con la STE; sin embargo, se han empleado muchos procedimientos diferentes: resección de un solo ganglio, transección o ablación con cauterio o simple clipado de la cadena simpática con clips de titanio. Además, la extensión de la simpatectomía también ha variado desde simple (T2 ó T3) a extensa (T2 a T5). Solamente unos pocos reportes han comparado métodos con una diferente extensión de la simpatectomía [1,2].
Los autores han realizado 2 tipos de procedimientos de STE. El objetivo de este trabajo retrospectivo es comparar la resección de 2 ganglios (T2 y T3) con la de un solo ganglio (T2). Además, los autores evaluaron la eficacia, incidencia y recurrencia de la sudoración compensatoria [3]; esta última es la complicación más común y angustiosa y la causa más importante de insatisfacción postoperatoria.
Material y métodos
Desde 1995, más de 160 pacientes han sido sometidos a STE para el tratamiento de la hiperhidrosis palmar. Ciento cuarenta y dos pacientes con un seguimiento alejado mínimo de 6 meses, fueron seleccionados para el estudio. Todos los pacientes reportaron que se sentían severamente discapacitados con la hiperhidrosis palmar. En el grupo más temprano, 1995 a 2000, se resecaron el 2º y 3º ganglios torácicos (T2 y T3) en 75 pacientes. En el último grupo (2000 a 2003), se resecó solamente T2 en 67 pacientes. Se les preguntó a los 142 pacientes un detallado cuestionario en relación con su condiciones postoperatoria y presente.
Los pacientes fueron entrevistados una vez y preguntados por su condición retrospectivamente. De los 142, 20 cuestionarios fueron retornados debido a cambio de domicilio de los pacientes. Ochenta de 120 (66%) pacientes que efectivamente recibieron el cuestionario creían que podrían recordar sus condición postoperatoria a los 3 días, 3 semanas, 3 meses, 6 meses, 1 año, 2 años y más de 3 años después de la operación y contestaron el cuestionario. Este estudio, por lo tanto, dependió de la autoevaluación de los pacientes, cuyos resultados fueron analizados retrospectivamente. Hubo 45 mujeres y 38 hombres, con edades desde 12 a 60 años (media, 27 años). Estos 80 pacientes fueron divididos en los 2 grupos históricos con diferencias en el número de ganglios resecados. Treinta y nueve enfermos recibieron resección de T2 y T3, mientras que 41 sólo de T2. Veinticuatro pacientes (30%) tenían antecedentes familiares de hiperhidrosis palmar. Estos 2 grupos fueron comparados con la prueba de Mann-Whitney U. Las diferencias se consideraron significativas con una P < 0.05.
Se han descrito varias técnicas de STE. Los autores emplearon tanto 3 como 2 trócares con modificaciones especiales en la posición del paciente. Bajo anestesia general, se realizó intubación traqueal convencional. Con el paciente en una posición semisentada, la operación comenzó por el lado derecho. El brazo derecho del paciente fue elevado y mantenido horizontalmente; el brazo izquierdo fue sostenido más bajo durante la operación sobre el lado derecho. Se empleó insuflación con CO2 para obtener una mejor visión del tórax. Un endoscopio torácico de 5 mm y 1 ó 2 trócares adicionales para microinstrumentos, fueron empleados. Después de docenas de operaciones, los autores añadieron anestesia local para los ganglios simpáticos. Emplearon una aguja 21G de 20 cm de longitud para inyectar 5 ml de lidocaína al 1% en la pleura torácica de cada lado.
Seguidamente, la pleura torácica fue abierta y la cadena simpática disecada. La anestesia local hace más fácil la apertura de la pleura y la disección del tronco simpático. Además bloquea al ganglio antes de la resección. Los autores creen que la anestesia local bloquea la estimulación de los ganglios simpáticos que ocurre durante la resección, lo que puede ser de ayuda para disminuir la sudoración palmar temporaria postoperatoria, como se describe luego. Sólo el 2º (T2) o el 2º y 3º ganglios torácicos (T2 y T3) fueron resecados. El tronco simpático fue cortado con tijeras para prevenir la lesión de T1 y del ganglio estrellado. Los ramos comunicantes fueron coagulados y cortados.
Las fibras accesorias y el nervio de Kuntz fueron coagulados. Al final del procedimiento, un tubo torácico plano de 4 mm fue dejado en cada cavidad torácica. Luego, la misma técnica operatoria se repitió en el lado izquierdo. Los tubos torácicos fueron removidos inmediatamente después de controlar la placa de tórax. La mayoría de los pacientes fueron generalmente enviados a su domicilio en el primer día postoperatorio. Todos recibieron analgésicos orales por 5 días.
Resultados
En el grupo de T2 y T3, hubo 22 mujeres y 17 hombres con edades entre 16 y 60 años (media, 28 años). De los 39 pacientes, 34% tenían antecedentes familiares de hiperhidrosis palmar. En el grupo T2, hubo 22 mujeres y 19 hombres con edades entre 12 y 57 años (media, 26 años). De los 41 pacientes, 27% tenían antecedentes familiares. El trasfondo en los enfermos de ambos grupos fue similar. El período promedio de observación desde la operación hasta este estudio por cuestionario fue de 58 meses para el primer grupo (resección de T2 y T3); han pasado más de 3 años desde la operación para todos estos pacientes.
El período promedio de observación para el último grupo (sólo T2) fue de 29 meses; solamente 11 pacientes habían sido observados por más de 3 años. Veinte pacientes fueron observados por más de 2 años y dentro de los 3 años. Diez pacientes fueron observados dentro de los 2 años y en el 95% de ellos había recidivado la hiperhidrosis palmar. Se observó la siguiente distribución de la hiperhidrosis: axila (63%), rostro (15%) y tronco (10%).
Fueron raras las complicaciones durante la operación (1/142 [1%]). Solamente 1 operación se complicó con un sangrado activo de más de 200 ml por lesión de una vena intercostal. En 2 pacientes. Se requirió una pequeña toracotomía unilateral debido a adherencias pleurales. Las complicaciones postoperatorias tempranas ocurrieron en 4 pacientes (4/142 [3%]). Ocurrió un edema agudo de pulmón en un paciente, aparentemente a causa del excesivo aporte endovenoso durante la operación. Se presentó un neumotórax postoperatorio en 1 paciente, no siendo claro su origen dado que no hubo lesión pulmonar intraoperatoria. Dos enfermos (1 neumotórax y 1 adherencia pleural) necesitaron drenaje pleural prolongado debido a filtración de aire (n = 2). Ningún enfermo presentó síndrome de Horner. El efecto de la STE sobre la hiperhidrosis palmar fue aparentemente inmediato. En solamente 1 enfermos la STE no fue efectiva en ningún lado inmediatamente después de la operación.
El efecto apareció gradualmente pero se comprobó hiperhidrosis residual pocos días después de la operación. Este paciente no había recibido anestesia local en las ganglios durante la operación. Esta sudoración transitoria postoperatoria parece ser similar a la transpiración de rebote que ha sido descrita previamente por Baumgartner y Toh [4].
Para evaluar la eficacia de la simpatectomía, los autores clasificaron la condición de transpiración palmar postoperatoria en el tiempo usando los grados siguientes: ausente, leve, moderada y severa. En ambos grupos no hubo pacientes con intensidad severa o similar a la preoperatoria; todos los enfermos experimentaron una obvia mejoría. Los pacientes calificaron como “moderada” a la transpiración recurrente si la misma era menor a la condición preoperatoria. Por lo tanto, los autores consideraron a la transpiración moderada como una recidiva.
En el grupo con resección combinada de T2 y T3, la tasa de recidiva fue 0% y 3% al año y a los 2 años después de la STE, respectivamente. Al momento del cuestionario, el período promedio postoperatorio era de 58 meses; la tasa de recidiva era del 4%. Todos los pacientes fueron observados por más de 3 años.
En el grupo con resección únicamente de T2 las tasas de recidiva fueron del 15% y 19% a 1 y 2 años después de la operación, respectivamente. En los 11 pacientes que fueron observados por más de 3 años, la tasa de recidiva fue del 27%. Las tasas de recidiva en la resección de T2 y T3 fueron mejores que aquellas de resección de T2. Hubo una diferencia significativa en la tasa de recidiva entre ambos grupos desde los 3 meses hasta los 2 años después de la operación. En la comparación en los casos de más de 3 años, el número de pacientes no fue lo suficientemente grande como para establecer diferencias significativas.
La transpiración compensatoria (TC; ver más abajo para definiciones) [3] es una complicación común de la STE que persiste por mucho tiempo. En la resección de T2 y T3, todos los 39 pacientes (100%) anotaron TC al contestar el cuestionario y 76% sentían que era severa. El 24% restante sentía que era leve. En la resección de T2, 37 pacientes (90%) anotaron la TC; 18 sintieron que era severa y 19 que era leve. Hubo una diferencia significativa en la incidencia e intensidad de la TC en ambos grupos. La misma fue predominantemente troncal (92% en T2 y T3; 80% en T2). También se observó en el muslo (80%, 65%), glúteos (59%, 60%), espalda (28%), ingle (5%) y dorso del pie (5%).
El momento cuando los pacientes comenzaron a notar la TC varió desde 3 días a 2 años, pero muchos pacientes la notaron dentro de los primeros 6 meses (33/35 [94%] en T2 y T3; 34/37 [92%] en T2). La TC usualmente apareció durante las estaciones cálidas. La TC que se desarrolló después del 1º año de la STE a menudo pareció ser leve.
La intensidad de la TC no cambió en la mayoría de los pacientes (73% en T2 y T3; 72% en T2). 20% de los pacientes después de T2 y T3, y 19% después de resección de T2 sintieron que la TC empeoró con el tiempo. Solamente el 8% de los pacientes con resección T2 señaló mejoría. Se relacionó a la TC con el agua caliente y la tensión mental. En ambientes cálidos. La mayoría de los enfermos con TC sintió aumentada su transpiración (72/73 [99%]). Bajo condiciones de tensión, 65% (24/37) de los pacientes con resección T2 señaló incremento de la transpiración.
Otras complicaciones postoperatorias menores fueron: dolor en 13 pacientes (16%), que persistió en 4 (5%) por más de 1 año; adormecimiento del tórax o del miembro superior en 7 (9%) que persistió en 3 (4%) por más de 1 año. La fatiga, edema palmar e insomnio fueron señalados como complicaciones raras.
La satisfacción de los pacientes en relación con los efectos de la STE se clasificó en 4 grados: satisfecho, relativamente satisfecho, relativamente insatisfecho e insatisfecho. En la resección T2 y T3 las tasas combinadas de satisfecho y relativamente satisfecho fueron del 74%, 74%, 68% y 71% a los 6 meses, 1 año, 2 años y al momento del cuestionario, respectivamente (n = 38), para un período medio de observación de 58 meses. En la resección de T2 aislada, las mismas tasas combinadas fueron del 76%, 55%, 48% y 64%, respectivamente (n = 11). Tres pacientes en el grupo T2 y T3 y 5 en el grupo T2 estuvieron medianamente insatisfechos. La causa principal de insatisfacción fue la TC severa con recurrencia en 5 pacientes y severa en 3.
La última pregunta del cuestionario era: ¿Recomendaría usted esta operación a amigos o parientes que sufran de hiperhidrosis palmar? En el grupo de resección de T2 y T3, 71% (27/38), 13% (5/38) y 16% (6/38) respondieron “Si”, “No”, “Indeciso”, respectivamente. En el grupo de resección de T2 solamente, 54% (22/41), 32% (13/41) y 7% (3/41) dieron las mismas respuestas. La tasa de pacientes que contestaron “Si”, no difirió en el grupo de resección T2 y T3 (p = 0.126).
Discusión
La STE es reconocida como un método efectivo para el tratamiento de la hiperhidrosis palmar. El procedimiento quirúrgico incluye la resección del ganglio simpático, ablación con cauterio o láser, o simple clipado de la cadena simpática con clips de titanio. Las tasas iniciales de éxito de estos procedimientos han sido reportadas como superiores al 95% en la mayoría de las series [1,2,5-10]. Las altas tasas de éxito se vieron no solamente después de la resección extensa del segundo al cuarto ganglio, sino también después de la ablación por cauterio de los ganglios o el simple clipado de los mismos. Las tasas iniciales de éxito de los autores fueron también del 100%. Sin embargo, la determinación de los resultados intermedios y a largo plazo requirió la estrecha observación de los pacientes por un período prolongado.
El seguimiento de estos pacientes con hiperhidrosis palmar es usualmente dificultoso debido a que son generalmente jóvenes y frecuentemente se mudan. Pudieron obtener el seguimiento por cuestionario en solamente el 66% de los pacientes debido a que 20 de ellos se habían mudado. La mayoría de los pacientes están generalmente sanos y no necesitan de un seguimiento muy prolongado, aún cuando exista una pequeña insatisfacción con la condición postoperatoria. También es difícil definir la recidiva objetivamente. Los autores la definieron como el paciente que reconocía una transpiración aumentada de sus palmas aún si la misma era mucho menor que la que existía preoperatoriamente. Esta definición explica la alta tasa de recurrencia de este estudio. La tasa de recidiva a los 2 años en el grupo de resección de T2 fue del 19%, pero fue mucho más baja en el grupo de resección de T2 y T3 (3%).
La alta tasa de recidiva después de la resección solamente de T2 fue tanto sorprendente como alarmante. Desde entonces, los autores han cambiado el procedimiento de resección, volviendo a la de T2 y T3. La tasa de recidiva reportada en otra parte es de entre el 0% y el 16% después de varios procedimientos de STE [2,6-11]. La hiperhidrosis palmar recidiva usualmente dentro del año de la cirugía [7]. La incidencia de la recidiva varía de acuerdo con los procedimientos. Las tasas de recidiva reportadas para la simpatectomía son generalmente más bajas que aquellas para la simpaticotomía. Chiou y Chen [8] reportaron la simpatectomía de T2 con electrocoagulación con una tasa de recidiva similarmente alta del 16%.
Milanez de Campo y col. [11] también reportaron una tasa de recidiva del 8.2% después de la simpatectomía de T2. Yoon y Rim [2] compararon la simpaticotomía de T2 y T3 y la simpaticotomía selectiva de T3 y no hallaron ninguna recidiva después de un período relativamente corto de observación (16 meses). Los autores señalan que la recidiva comienza 6 meses después de la operación y se incrementa gradualmente. La recidiva después de 3 años de la operación no fue rara. La observación estrecha de los pacientes es necesaria por un período extenso de tiempo para determinar la verdadera tasa de recidiva. La causa de la recurrencia de la hiperhidrosis palmar después de la STE es difícil de determinar.
En un reporte relacionado con la resimpaticotomía después de la simpaticotomía de T2, se propusieron las siguientes razones: posibles efectos del ganglio T3, fibras de Kuntz, regeneración del nervio e interrupción incompleta del ganglio T2 [12].
La TC es una complicación problemática después de la operación. Las tasa reportadas de TC después de la STE varían desde el 0% al 98% [1,2,5-13,14]. En las series con un número grande de pacientes, las tasas de TC van desde el 45% al 86% [1,4,9,14]. Las altas tasas de TC son reportadas en países con climas cálidos y húmedos. En el presente estudio, el 95% de los pacientes después de la STE se quejó de TC (100% en la resección de T2 y T3; 90% en la resección de T2); la mayoría notaron empeoramiento de la TC en la estación cálida o en condiciones de calor. Como fuera mencionado por Lai y colaboradores [13], el clima juega un papel importante en la ocurrencia de TC. En su serie, los pacientes vivían en un país cálido (Taiwán) y el 98% de los mismos se quejaron de TC. En otras series de Taiwán, la tasa de TC fue también alta (97%) [8].
Sin embargo, en reportes de Brasil, las tasas de TC varían desde el 63% [11] al 3% [10]. No solamente los climas cálidos, sino también diferencias de raza y métodos quirúrgicos pueden influir en la ocurrencia de TC. En el presente estudio, la intensidad de la TC fue reducida con la resección T2 aún cuando la TC ocurrió con una tasa alta (90%). Existen algunos reportes de simpatectomía limitada que podrían reducir la TC postoperatoria. Yoon y Rim [2] reportaron que la simpaticotomía selectiva de T3 resultó en una disminución de la tasa de TC (17%) en comparación con la simpaticotomía convencional T2, T3 (46%). Leseche y col. [1] compararon la simpatectomía con diferentes números de ganglios removidos. Concluyeron que la simpatectomía limitada no reduce la TC postoperatoria. No obstante, su estudio no incluyó un método con resección de un solo ganglio. A menudo se afirma que la TC desaparece progresivamente con el tiempo [15].
Los autores hallaron que la TC estaba presente aún después de más de 5 años de la resección de 2 ganglios y los pacientes no sintieron ninguna mejoría con el tiempo. Solamente unos pocos pacientes han sentido mejoría después de la resección de T2. Interesantemente, un paciente se quejó que la distribución de la TC se extendió gradualmente hacia las áreas periféricas año a año. La prevención de la TC postoperatoria es el tema más importante cuando se trata a pacientes con hiperhidrosis palmar.
Las tasas de satisfacción en el presente estudio fueron comparadas para ambos procedimientos y fueron superiores en el grupo de resección de T2 y T3. La principal razón de insatisfacción fue la TC severa y/o la recidiva de la hiperhidrosis palmar. La baja tasa de recurrencia en el grupo de T2 y T3 resultó en una baja tasa de insatisfacción. La resimpatectomía puede ser usada para tratar pacientes con recidiva [12]. Puede se posible realizar una simpatectomía limitada de T2 para disminuir la TC postoperatoria si el paciente es bien informado y acuerda ser sometido a una reoperación cuando la hiperhidrosis palmar recidiva.
La STE en un método efectivo y seguro para el tratamiento de la hiperhidrosis palmar. No obstante, hubo una alta incidencia de TC, que no fue fácilmente controlada. La eficacia de la resección del ganglio T2 no fue óptima debido a la alta incidencia de recidiva de la TC. Los autores concluyen diciendo que la resección de 2 ganglios (T2 y T3) debería ser realizada debido a que puede reducir la incidencia de recurrencia aunque pueda causar una ligeramente más alta intensidad de TC.