El carcinoma ampular (CA) es el segundo tumor periampular más común, con una incidencia global de 6 casos por 1 millón [1]. Aunque esto constituye entre el 7% y el 19% de las neoplasias periampulares, explica el 20% al 40% de los casos quirúrgicos en este área [2-4]. Los pacientes típicamente se presentan en su 6ª década de la vida, siendo los síntomas más comúnmente presentes la ictericia, pérdida de peso y dolor abdominal [5].
Los carcinomas ampulares son pasibles de resección en más del 80% de los casos [2,6]. Ha habido una mejora en los resultados de la resección quirúrgica del CA en las últimas décadas.

Mientras que los estudios tempranos reportaban tasas de mortalidad operatoria del 15% al 23% [7-9] y tasas de morbilidad del 40% al 60% [7,10-11], reportes recientes describen mortalidades operatorias de menos del 5% y tasas de morbilidad del 30% al 50% [6,11-14]. Estos resultados para la duodenopancreatectomía (DP) pueden también esperarse en pacientes de 70 años o mayores [15]. Adicionalmente, las tasas de sobrevida a 5 años para el CA han aumentado, desde el 33% en los estudios publicados desde 1973 hasta 1986, al 40-67% para los estudios publicados a partir de 1986 [11-12,16].

Los factores que se cree influencian en la sobrevida incluyen la presencia de metástasis en los ganglios linfáticos [6,17], invasión perineural [12], diferenciación del tumor [4] y transfusión de sangre perioperatoria [6]. El factor más común que mantiene significación en el análisis multivariado es la presencia de metástasis en los ganglios linfáticos [17]. El objetivo del presente trabajo fue determinar la tasa de curación para el CA después de DP y determinar qué variables clínico patológicas pueden asociarse con la sobrevida a largo plazo.

Métodos

Después de la aprobación del comité institucional de revisión de la Universidad de Loyola, los registros de patología y los datos del registro de cáncer fueron examinados en búsqueda de pacientes tratados por CA desde el 1º de julio de 1991 hasta el 30 de abril de 2004. Los registros médicos hospitalarios fueron revisados para recolectar datos demográficos y perioperatorios. El seguimiento alejado y la sobrevida fueron determinados por la búsqueda en el registro de cáncer, en los registros de pacientes ambulatorios y en la base de datos de defunciones de la Seguridad Social. Todos los preparados patológicos fueron revisados por un solo anatomopatólogo, quien desconocía los datos clínicos y de sobrevida.

Los análisis estadísticos fueron calculados usando el programa SPSS para Windows, versión 10.0 (SPSS Inc., Chicago, Ill). La asociación de variables categóricas y sobrevida fue evaluada usando el método de Kaplan-Meier y la significación fue probada usando la prueba de log-rank. Para aquellos factores que se hallaron como significativos en el análisis univariado, se realizó un análisis multivariado usado el modelo de regresión de riesgos proporcionales de Cox, para determinar la influencia significativa en la sobrevida. La significación estadística fue determinada para p < 0.05.

Resultados

Durante el período de estudio, 72 pacientes (31 hombres y 41 mujeres) fueron tratados por CA en la institución de los autores. De esos, 11 fueron sometidos a procedimientos no curativos. Cinco pacientes no tenían un CA en una segunda revisión de los preparados patológicos y 5 se perdieron del seguimiento alejado o tenían registros incompletos. Un total de 51 pacientes (25 hombres y 26 mujeres) que fueron cometidos a DP fueron incluidos en este estudio. La edad promedio al momento del diagnóstico fue de 69 años (rango, 38-90 años). Los síntomas más comúnmente presentes en esos 51 pacientes fueron: ictericia en 41 (80%), dolor abdominal en 14 (27%) y pérdida de peso en 12 (23%). Siete pacientes (14%) estaban asintomáticos al momento de la presentación. En 39 pacientes (76%) se realizó una colangiopancreatografía endoscópica retrógrada como parte de su evaluación preoperatoria, con 30 (77%) de ellos en los que se colocó un stent biliar durante el procedimiento.

Todos los pacientes fueron sometidos a una DP estándar. El tiempo promedio operatorio fue de 6 horas (rango, 4-12 horas). La pérdida promedio estimada de sangre fue de 800 ml (rango, 350-7500 ml). Se transfundió un promedio de 0 unidades de glóbulos rojos (rango, 0-7 unidades).

La mortalidad a los 30 días fue del 2% (1 de 51 pacientes). Este enfermo había sido enviado a su domicilio pero retornó con un sangrado masivo del tracto gastrointestinal alto y posteriormente entró en falla multiorgánica y falleció. La morbilidad global fue del 47% (24 de 51 pacientes). Quince pacientes (29%) desarrollaron una fístula pancreática, 5 (9.6%) tuvieron infección de la herida, 4 (7.8%) abscesos intraabdominales, 3 (6%) retardo del vaciamiento gástrico y 2 (4%) desarrollaron neumonía. Hubo 5 pacientes (10%) con más de 1 complicación. El promedio de estadía hospitalaria fue de 10 días (rango, 6-39 días).

El tamaño promedio del tumor fue de 2.1 cm (rango, 0.6-5.2 cm). Treinta y cuatro pacientes (67%) tuvieron estadios Tis o T1, mientras que 17 (33%) tuvieron estadios T3 ó T4. No hubo márgenes positivos ni macro ni microscópicamente. Veintitrés pacientes (45%) tuvieron tumores bien diferenciados y 23 (45%) moderadamente o pobremente diferenciados. Veinticuatro pacientes (47%) tenían metástasis en 1 ó más ganglios linfáticos. En número promedio de ganglios linfáticos positivos fue 2 (rango, 1-11). Una media de 15 ganglios por paciente fueron examinados, con un rango de 4 a 35 ganglios.
La sobrevida específica para la enfermedad estimada a 5 años fue del 58%.

Para los pacientes que estaban con vida al momento de realizarse este estudio, el seguimiento alejado promedio fue de 42 meses (rango, 2-147 meses). Los factores que se hallaron como significativos para la sobrevida en el análisis univariado fueron las metástasis en los ganglios linfáticos, el estadio del tumor y la histología de bien diferenciados. La sobrevida promedio para los pacientes con ganglios linfáticos positivos fue de 20 meses; la de los pacientes con estadios T3 ó T4 fue de 18 meses. Para aquellos con tumores moderadamente o pobremente diferenciados, la sobrevida media fue de 32.4 meses. La sobrevida promedio para los pacientes con ganglios linfáticos negativos, tumores T1/T2 e histología bien diferenciada, todavía no se ha alcanzado.

El análisis multivariado demostró que solamente las metástasis en los ganglios linfáticos mantienen una asociación significativa con la sobrevida. El 68% de los pacientes con ganglios linfáticos negativos permanecían vivos a los 5 años, mientras que solamente el 25% de los pacientes con ganglios linfáticos positivos sobrevivieron (p = 0.02). En aquellos enfermos con ganglios positivos, no hubo correlación entre el número de ganglios positivos y la sobrevida. Ningún paciente falleció en ambos grupos más allá del 3º año después de la resección.

Comentarios

El CA sigue siendo un tumor periampular poco frecuente con un pronóstico más favorable que otros tumores que se originan en la región.  El pronóstico mejorado relativo a los cánceres pancreáticos y biliares se cree que resulta en parte de una relativamente alta tasa de resecabilidad. De la cohorte original de los autores, solamente el 15% (11/72) no fueron candidatos para la resección con criterio curativo, lo que es concordante con la mayoría de los estudios reportados [2,6,18-19].

Varios autores han enfatizado la importancia de la revisión patológica de los pacientes en los que se considera que tienen un CA [2,20]. Otros tumores periampulares tienen diferentes pronósticos; por lo tanto, la confirmación del origen ampular asegura óptima exactitud. Este estudio excluyó 5 (7% de la cohorte original) de 71 pacientes en los que no hubo CA en la revisión anatomopatológica y 5 pacientes (7% de la cohorte original) que fueron primitivamente tratados por CA pero en los que no había preparados para revisar, o datos perioperatorios completos o que se habían perdido del seguimiento alejado.

Muchos factores predictivos han sido reportados como influenciando la sobrevida en el CA, incluyendo resección [21], metástasis en ganglios linfáticos [22-23], estado de los márgenes [24], estadio del tumor [18], grado tumoral [20], invasión linfática [20], invasión perineural [12] y transfusión de sangre [6].  En el análisis multivariado de este trabajo, solamente las metástasis en los ganglios linfáticos mantuvo su status como predictor independiente de sobrevida. Esto concuerda con una gran serie del Memorial Sloan-Kettering, que demostró en un análisis multivariado que la resección, márgenes negativos y ganglios negativos fueron factores pronóstico positivos independientes significativos [2].

En el estudio de los autores, no hubo diferencias en la sobrevida basado en el número de ganglios linfáticos involucrados en la enfermedad metastásica. Otros autores han mostrado una diferencia en los resultados basados en el número y localización de los ganglios linfáticos positivos en el CA [17,22]. El 47% de los pacientes de los autores tenían metástasis ganglionares, lo que se compara con la incidencia reportada del 30% al 50% [2,6,18,24]. Ninguno de los pacientes de este trabajo que fueron sometidos a resección tenía márgenes positivos, por lo que este factor no pudo ser analizado.

La sobrevida para los pacientes con CA va del 23% al 59%, con una tendencia hacia la mejora en los estudios recientes [16,18,23-24]. Muchas de las series publicadas contienen pacientes tratados en la década de 1970 o más temprano. Este estudio representa una serie de pacientes tratados desde 1990, con una mortalidad operatoria del 2%, lo que es consistente con la literatura actual de la DP [2,11-12]. La sobrevida específica para la enfermedad a 5 años del 58% entra dentro del rango de las sobrevidas para CA reportadas en las series recientes.

Cuando se considera solamente a los pacientes con ganglios negativos, la DP se asocia con una cura potencial en el 80% de los casos. En todos los pacientes de este trabajo, tanto con o sin compromiso de los ganglios linfáticos, no hubo muertes por la enfermedad después de 3 años. Esto se correlaciona con datos recientes de Japón en los que se examinan los patrones de fracaso en CA, que señalan un tiempo promedio de recidiva de 13 meses, con un rango entre 0.7 y 33 meses [26]. Se ha reportado que las lesiones benignas tienen intervalos más largos durante los cuales se pueden identificar las recidivas y que las resecciones locales pueden tener un tiempo más largo para recidivar [27].

Esta información puede ser usada para dirigir la vigilancia en el seguimiento alejado.
El uso de la ampulectomía para los tumores pequeños de la ampolla sigue siendo controvertido. Algunos autores abogan por este procedimiento para las lesiones en estadio T1, con biopsia endoscópica preoperatoria, ecografía endoscópica y biopsia por congelación intraoperatoria, como el de elección para identificar las lesiones apropiadas [18,28]. Sin embargo, la sensibilidad reportada de la biopsia preoperatoria es de sólo el 42% al 76% [23,28]. Uno de esos grupos también ha reportado que la ecografía endoscópica estadificó correctamente 9 de 12 lesiones y 3 de 3 adenocarcinomas [19].

La evidencia histológica de invasión de la muscularis propia duodenal ha sido señalada como predictiva de la presencia de metástasis en los ganglios linfáticos [19] y podría entonces ser usada para tomar decisiones intraoperatorias en relación con la realización de una resección local vs. una DP. No obstante, el estado de los ganglios linfáticos puede no ser determinado en un resección local y la información pronóstica en relación con la presencia del tumor en los mismos podría perderse. Además, el valor potencialmente terapéutico de remover los ganglios linfáticos comprometidos hace de la resección completa la operación de elección para todos los pacientes que pueden tolerar el procedimiento [27]. En la serie presentada por lo autores, ningún paciente con estadio T1 tenía compromiso ganglionar; sin embargo, es su política tratar todos los CA resecables con una DP por las razones ya enunciadas.

Conclusiones

La DP es curativa en la mayoría de los pacientes con CA con ganglios negativos. Este procedimiento puede asociarse con una curación en el 20% de los pacientes con ganglios positivos.  Pese a ello, la sobrevida a largo plazo puede esperarse una vez que la marca de los 3 años es alcanzada. La adición de terapia adyuvante para los pacientes con ganglios linfáticos positivos debería ser evaluada en un intento por mejorar la sobrevida de este grupo.