Los miembros del género Nocardia se asocian con un grupo de microorganismos conocidos como actinomicetos aeróbicos, correspondientes específicamente a la familia Mycobacteriaceae. Las nocardias contienen ácidos tuberculosteáricos pero se diferencian de las micobacterias por la posición de los ácidos micólico de cadena corta (40 a 60 carbonos). Tienen una pared celular de tipo IV, caracterizada por un peptidoglucano formado por el ácido meso-diaminopimélico, la arabinosa y la galactosa. La sistemática de este grupo de organismos se basa en  las características observadas en la morfología microscópica y la caracterización fenotípica.

Las nocardias son bacterias bacilares ramificadas gram positivas cuyas hifas suelen fragmentarse en forma de cocobacilos. La aplicación reciente de procedimientos taxonómicos modernos, incluida la evaluación fenotípica más amplia, la caracterización molecular y los métodos taxonómicos numéricos, ha ampliado nuestro conocimiento sobre su parentesco filogenético y estado taxonómico. La taxonomía dentro del género Nocardia está cambiando con rapidez a medida que se van conociendo y describiendo especies nuevas. Como era de esperar, existen tantas diferencias de opinión como número de especies descritas dentro del género en este momento, habiéndose publicado en la actualidad de 22 a 30 especies válidas. Aunque un número importante de especies ha sido caracterizado desde los puntos de vista genético y fenotípico dentro del género, el genotipo sigue sien muy heterogéneo y continuará evolucionando. Se conocen 16 especies implicadas en infecciones en seres humanos pero la prevalencia geográfica de cada una puede variar mucho en diferentes partes del mundo, y algunas son infrecuentes.

Especies de Nocardia asociadas a infecciones en seres humanos

Asociación común
    Nocardia asteroides de tipo VI
    Nocardia brasiliensis
    Nocardia farcinica
    Nocardia nova
Asociación menos comùn o infrecuente
    Nocardia otitisdiscaviarum
    Nocardia pseudobrasiliensis
Asociación rara o prevalencia no establecida
    Nocardia abscessus
    Nocardia africana
    Nocardia brevicatena complex
    Nocardia carnea
    Nocardia paucivorans
    Nocardia transvalensis (N. asteroides tipo IV)
    Nocardia transvalensis (sensu stricto)
    Nocardia transvalensis (nueva taxonomía I)
    Nocardia transvalensis (nueva taxonomía II)
    Nocardia veterana

Habitat natural y epidemiología

Las nocardias se hallan difundidas por todo el mundo, son saprofitas y una parte importante de la microflora normal del suelo, con frecuencia asociada con el agua. También puede estar en vegetales en descomposición, el polvo y el aire.

La mayoría de las infecciones por nocardias en Estados Unidos son adquiridas por inhalación. La observación personal de los autores es que en Estados Unidos la cantidad general de esas infecciones parece tener más relación con los climas cálidos y secos del suroeste. Es posible que la sequedad, el polvo y el viento de esa región faciliten la aerosolización y dispersión de las células fragmentadas y de ahí su adquisición por las vías respiratorias. Un número pequeño de infecciones es causado por la introducción traumática de los organismos, por vía percutánea. Normalmente, la infección primaria con N. brasilinesis y N. otitidiscaviarum  en un huésped inmunocompetente se asocia con el implante a través de un cuerpo extraño. Se sabe que muchas de las infecciones invasivas adjudicadas a N. brasiliensis corresponden a N. pseudobrasiliensis. También se han publicado casos en seres humanos provocados por N. africana, N. paucivorans y N. veterana, aunque se sabe poco sobre su epidemiología.

Se cree que las infecciones por nocardias no se transmiten de persona a persona y no suelen ser adquiridas dentro de los nosocomios. Sin embargo, existen algunos informes sobre grupos de interés de pacientes infectados con cepas idénticas de nocardias mientras ocupaban camas cercanas a las guardias hospitalarias. En esos casos, se cree probable la adquisición nosocomial. Sin embargo, fue difícil afirmar si las enfermedades eran adquisiciones primarias de una fuente ambiental común (transmisión ambiental) o secundaria a un paciente infectado (transmisión persona a persona)

Espectro de la enfermedad

La nocardiosis suele ser una infección oportunista y presentarse como una enfermedad pulmonar. La mayoría de los pacientes con manifestaciones clínicas confirmadas de la enfermedad tienen factores debilitantes subyacentes. Se cree que la enfermedad que más predispone a la nocardiosis es la enfermedad pulmonar crónica, con frecuencia asociada al tratamiento corticosteroide a largo plazo (observaciones no publicadas de los autores). El 75% de los 16 pacientes con nocardiosis internados en el Banner Good Samaritan Medical Center, Phoenix, Arizona, tenían enfermedad pulmonar crónica. Otros factores predisponentes son la diabetes mellitus, las enfermedades malignas hematológicas y neoplasias, el trasplante y el SIDA. Los autores calculan que menos del 10% de los pacientes con nocardiosis tiene un factor predisponente no identificado. Los huéspedes sanos con infecciones nocárdicas suelen sufrir la inoculación en el tejido blando a través de un trauma percutáneo.

La mayoría de los casos primarios se presenta como enfermedad pulmonar, aunque también pueden producirse abscesos locales postraumáticos. La diseminación desde los pulmones puede quedar manifestada por bacteriemia, empiema, absceso cerebral, pericarditis, sinovitis e, infección del tejido blando. Además, se han descrito peritonitis y úlceras de córnea. En general, la nocardiosis se caracteriza por una respuesta inflamatoria aguda que finaliza en necrosis y formación de absceso; no suelen formarse granulomas.

Métodos diagnósticos

El diagnóstico clínico de nocardiosis es difícil. Los signos, los síntomas y los estudios radiológicos pueden sugerir el diagnóstico pero no son patognomónicos. El diagnóstico serológico no es confiable, y las pruebas serológicas no están disponibles en e comercio. El método principal de diagnóstico sigue siendo la evaluación de muestras apropiadas para frotis y cultivo. La observación en el frotis de nocardias y su aislamiento en medios de cultivo o suelen ser dificultosos. Esto fue demostrado en un estudio de 80 pacientes con nocardiosis diagnosticada por técnicas microbiológicas o histopatológicas. El 95% de los pacientes tuvo cultivos positivos y en el 64% la infección fue detectada por tinción de Gram del material infectado. De los 50 pacientes con muestras positivas por tinción de Gram, solo 26 (51%) también fueron positivos para la tinción ácida modificada. De los 76 pacientes en los que se recuperaron nocardias, el 70% (44) tenían muestras primarias con tinción positiva. El 84% (64 de 70 pacientes) tenía compromiso pulmonar. De los 51 de los 64 pacientes cuya expectoración fue enviada para cultivo, en 40 (78%) la nocardia se detectó por tinción de Gram; en los 45 restantes no se recuperó nocardia (88%). Por lo tanto, la tinción de Gram es el método más sensible para visualizar e identificar las nocardias en las muestras clínicas. La tinción ácida modificada no es confiable y solo debe usarse para confirmar la resistencia ácida delos organismos detectados por tinción de Gram.

En general, las nocardias aparecen dentro de los 2 a 7 días en los medios bacteriológicos más comunes como el agar en sangre de carnero al 5%, y el cultivo en sangre BACTEC. En los casos en los que la sospecha de nocardia es elevada o en los cuales el organismo se visualiza en muestras muy contaminadas, la recuperación puede optimizarse agregando un medio selectivo como el agar ácido nalidíxico y colistina, el agar  de Thayer-Martin modificado y, el extracto de levadura en carbón buffer (BCYE) y agares BCYE selectivos. Las nocardias también crecen bien en medios para hongos. Los medios deben ser examinados hasta 2 a 3 semanas por un posible crecimiento lento de las cepas de nocardia, aunque la mayoría se detecta ya en los primeros días.

Aunque las nocardias suelen aislarse en los cultivos para mycobacterias, los procedimientos usados para la descontaminación de las muestras remitidas para el cultivo mycobacteriano puede ser deletérea para la nocardia.

Importancia clínica

La presencia de nocardias en el ambiente puede provocar la contaminación, la colonización, o ambas, de las muestras clínicas y generar un error sobre su importancia clínica. Las nocardias raramente se ven como contaminantes en el laboratorio y cada aislado debe ser evaluado con cautela, por su importancia clínica. La presencia de nocardias en sitios normalmente estériles o en el examen microscópico directo de muestras potencialmente contaminadas, como el esputo, aumenta mucho la posibilidad de que el organismo sea el agente etiológico. El uso de corticosteroides aumenta en forma significativa la importancia clínica del aislado del esputo.

La visualización de la coloración fenotípica de la colonia y su morfología, junto con la presencia de hifas aéreas, con un microscopio de disección, a menudo brinda la pista inicial del género del aislado. La identificación presuntiva puede hacerse al hallar cepas ramificadas, filamentosas, con cepas ácido resistentes modificadas con carbolfucsina y otras técnicas especiales.

Tratamiento y estudios de sensibilidad

Los antimicrobianos que contienen sulfa siguen siendo los fármacos de elección y pueden mejorar la supervivencia cuando son usadas solas o en combinación con otros antimicrobianos. Los agentes principales son la minociclina, la amikacina, el imipenem y la linezolida. Para la enfermedad sistémica grave se recomienda el tratamiento combinado con una sulfa y uno de los agentes primarios.  La amikacina combinada con imipenem también está recomendada en las infecciones graves. Otras opciones eficaces serían las cefalosporinas de espectro ampliado, el clavulanato de amoxicilina, los macrólidos nuevos, otros aminoglucósidos y las fluoroquinolonas. La duración del tratamiento no está establecida, pero se debe continuar para evitar la aparición de numerosas recaídas después de la utilización de cursos terapéuticos cortos.

Las especies Nocardia pueden variar en sus patrones de sensibilidad antimicrobiana. La eficacia terapéutica en cada paciente puede depender de la identidad de la especia y los estudios de sensibilidad en vitro. Los estudios de sensibilidad están indicados especialmente en los casos refractarios.