La endocarditis bacteriana  es una infección relativamente infrecuente, peligrosa para la vida, de la superficie endotelial del corazón, incluyendo las válvulas del corazón.

Mientras que cualquier persona puede contraer endocarditis, la infección se presenta generalmente en individuos con defectos cardíacos estructurales subyacentes. Puede ocurrir siempre que estas personas desarrollen bacteriemia con los organismos que es probable que causen endocarditis. La bacteriemia puede ocurrir espontáneamente (es decir, causada por los organismos introducidos a través del alimento que mastica o durante el cepillado dental), o puede darse como complicación de una infección focal, tal como una infección periodontal o periapical, de una infección de la zona urinaria, de una pulmonía o de una celulitis. Algunos procedimientos quirúrgicos y dentales , pueden causar una bacteriemia transitoria que persista raramente más que algunos minutos.

Para que se produzca la endocarditis , se requieren normalmente dos acontecimientos independientes: un área del endotelio debe estar dañada, y la  bacteriemia causada por los organismos adherentes debe ocurrir. Si se daña el endotelio pero no ocurre un bacteriemia, la endocarditis bacteriana no se presentará. Inversamente, si ocurre una bacteriemia, el endotelio indemne normal del corazón no es susceptible a la colonización bacteriana. En lesiones cardíacas congénitas o adquiridas, el endotelio se puede dañar por un flujo de sangre de velocidad anormalmente  alta  que dé lugar a turbulencias en lugar de ser laminar.

Métodos

Se desarrolló un modelo para delinear los mecanismos hemodinámicos para que se produzca endocarditis. Este modelo demostró que el daño endotelial y la deposición bacteriana ocurren en el área de baja presión inmediatamente distal a una obstrucción, tal como coartacion de la aorta, a una válvula mitral o aórtica que regurgiten, o un defecto septal ventricular. El endotelio se puede también dañar por el trauma directo causado por un dispositivo (ej., un catéter cardíaco dejado en un órgano) o por cirugía intracardíaca.

El trauma al endotelio de una válvula cardíaca o al endocardio puede inducir a que se produzca una trombosis (deposición de fibrina y de  plaquetas), que conduce a una lesión del endocardio quedando este más susceptible a la colonización bacteriana que si estuviera el endotelio normal, indemne.

Aunque la bacteriemia es un problema frecuente después de muchos procedimientos invasores, sólo ciertas bacterias causan comúnmente endocarditis, las mismas pueden desarrollar una vegetación la cual se compone además de lo microorganismos de la infección , de fibrina, plaquetas, eritrocitos y algunos glóbulos blancos.
La incidencia de  endocarditis que sigue la mayoría de los procedimientos es baja en pacientes con enfermedad cardíaca subyacente. Según la Asociación Americana del Corazón (AHA), 2  la indicación de profilaxis de la endocarditis deben considerar los siguientes puntos:

1. El grado al cual la condición subyacente del paciente crea un riesgo de endocarditis.

2. El riesgo evidente de  bacteriemia con el procedimiento.

3. Los efectos nocivos potenciales del agente antimicrobiano profiláctico que se utilizará.

4. Los aspectos de costos y beneficios del régimen profiláctico recomendado.

No siempre es posible predecir qué pacientes desarrollarán endocarditis bacteriana y qué procedimiento será responsable. De hecho, la mayoría de los casos de endocarditis no son atribuibles a un procedimiento invasor específico. No obstante, ciertas bacterias son asociadas a endocarditis en pacientes de riesgo. Por lo tanto, las recomendaciones para la prevención de la endocarditis han sido publicadas por varias organizaciones a través del mundo. Las recomendaciones de AHA fueron diseñadas a fin de asistir al uso racional de la profilaxis para la prevención de la endocarditis bacteriana.

Las pautas consideran la condición cardíaca subyacente y el riesgo del paciente durante la bacteriemia que se produce en un procedimiento quirúrgico o dental. Las recomendaciones no se piensan para ser el estándar del cuidado para todos los pacientes o de servir como substituto para el juicio clínico. Los médicos y los dentistas deben utilizar su propio juicio en seleccionar un antibiótico y la determinación del número de las dosis que deben ser administradas en pacientes individuales o en circunstancias especiales.

Incluso con profilaxis antibiótica apropiada, la endocarditis puede ocurrir. Por lo tanto, los médicos y los dentistas deben mantener un alto índice de la suspicacia con respecto a cualquier acontecimiento clínico inusual que ocurra después de los procedimientos en los cuales la profilaxis antibiótica fue administrada. Se debe prestar particular atención a la fiebre, a la debilidad, a la mialgia, a la artralgia, al letargo inexplicado en un paciente que ha tenido un procedimiento dental o quirúrgico.

Información acerca de la Profilaxis de la Endocarditis

Procedimientos dentales para los cuales la profilaxis de la endocarditis se recomienda: *1

* Extracciones dentales

* Procedimientos periodontales incluyendo cirugía, raspaje y alisado radicular, el sondaje, y la terapia de mantenimiento.

* Tratamiento endodóntico  solamente cuando se extiende  más allá del ápice.

* Colocación  subgingival de fibras o tiras antibióticas.

* Colocación inicial de bandas ortodónticas,  no de brackets.

* Inyecciones anestésicas locales intraligamentosas.

* La limpieza profiláctica de dientes o implantes donde se anticipa el sangrado.

*1 Se recomienda profilaxis  para los pacientes con condiciones cardíacas de riesgo alto a moderado .

Regímenes profilácticos para la zona dental, oral, respiratoria, o los procedimientos del esófago. (no se recomienda continuar con las dosis a continuación mencionadas por más tiempo  .)
La dosis total de niños no debe exceder la dosis del adulto.

I. Profilaxis general estándar para los pacientes de riesgo:
Amoxicilina: Adultos, 2,0 g (niños, 50 mg/kg) vía oral una hora antes de procedimiento.

II. Pacientes que no pueden recibir medicación vía oral:
Ampicilina: Adultos, 2,0 g (niños 50 mg/kg) vía IM o IV en el plazo de 30 minutos antes del procedimiento.

III. Pacientes alérgicos a Amoxicilina/Ampicilina/Penicilina:
Clindamicina: Adultos,600 mg (niños 20 mg/kg) vía oral una hora antes de procedimiento o Cefalexina o Cefadroxilo: adultos, 2,0 g (niños 50 mg/kg) vía oral una hora antes del procedimiento o Azitromicina o Claritromicina: Adultos, 500mg (niños 15 mg/kg) vía oral una hora antes del procedimiento.

IV. Pacientes alérgicos a Amoxicilina/Ampicilina/Penicilina que no pueden recibir medicación vía oral:

Clindamicina: Adultos, 600 mg  (niños 20 mg/kg) vía IV en el plazo de 30 minutos antes del procedimiento o Cefazolina: adultos, 1,0 g (niños 25 mg/kg) vía IM o IV en el plazo de 30 minutos antes del procedimiento.

* Las cefalosporinas no se deben utilizar en pacientes alérgicos a penicilinas.

Condiciones Cardíacas  asociadas a  Endocarditis:

Condiciones de riesgo elevado:

· Válvulas cardíacas protésicas, incluyendo bioprotésicas y
de homoinjerto.

· Endocarditis bacteriana previa.

· Enfermedad cardíaca congénita  (ej. Ventrículo único, transposición de los grandes vasos, tetralogía de Fallot).

· Desviaciones o conductos pulmonares sistémicos construídos quirúrgicamente.

· Condiciones de riesgo moderado:

· La mayoría de las otras malformaciones cardíacas congénitas (con excepción de lo antedicho).

· Disfunción valvular adquirida (e.j., enfermedad cardíaca reumática)
· Cardiomiopatía hipertrófica.

· Prolapso de la válvula mitral con  regurgitación valvular y/o espesamiento de la misma.

Conclusiones

Es muy importante realizar una correcta historia clínica del paciente a fin de determinar si se encuentra con condiciones cardíacas de riesgo asociadas a endocarditis bacteriana para poder realizar la prevención de la misma de la forma más adecuada para cada caso teniendo en cuenta las pautas de la AHA.