El conducto (ductus) arterioso persistente (DAP) es una enfermedad frecuente en el prematuro. La indometacina es el tratamiento más utilizado en su cierre, pero puede alterar el flujo cerebral, renal y mesentérico. Recientemente el ibuprofeno ha mostrado ser eficaz en el cierre del DAP con menores efectos hemodinámicos. Este estudio se realizó para comparar la eficacia y seguridad del ibuprofeno frente a la indometacina en el cierre del DAP en el prematuro.
Estudio aleatorizado que incluyó prematuros con DAP sintomáticos, diagnosticados mediante ecografía en la primera semana de vida, que requirieron asistencia ventilatoria. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a indometacina o ibuprofeno por vía intravenosa. Las variables analizadas fueron: la tasa de cierre ductal, la necesidad de tratamiento adicional, las complicaciones y la evolución clínica.
Los autores obtuvieron los siguientes resultados. 24 pacientes fueron tratados con indometacina y 23 con ibuprofeno. Ambos grupos de pacientes tenían similares características clínicas previas al diagnóstico. Ambos tratamientos fueron eficaces en el cierre, 87,5 % para la indometacina y 82,6 % para el ibuprofeno. Las dos cohortes no se diferenciaron en la frecuencia de reaperturas, necesidad de dos tandas de fármaco, ni proporción de ligaduras quirúrgicas. Ningún paciente tratado con ibuprofeno presentó enfermedad abdominal que sí apareció en el grupo de indometacina (dos perforaciones intestinales y una enterocolitis necrosante). Siete pacientes (29 %) del grupo de indometacina desarrollaron disfunción renal transitoria frente a 2 casos (9 %) en el de ibuprofeno. En el grupo de indometacina un paciente experimentó insuficiencia renal transitoria y ninguno en el de ibuprofeno. El resto de complicaciones fue similar en ambos grupos.
Discusión
Como objetivo primario los autores de este estudio quisieron determinar si el ibuprofeno administrado como tratamiento del conducto significativo diagnosticado en prematuros en la primera semana de vida era igual de efectivo que la indometacina. De forma similar a la encontrada en otros estudios, en esta serie ambos fármacos se han mostrado igual de eficaces en el cierre del DAP sintomático con una tasa de cierre.
El ibuprofeno ya ha demostrado su efectividad en el cierre del conducto en animales. En humanos, un metaanálisis de la revisión Cochrane analiza ocho estudios que incluyen un total de 509 pacientes comparando la efectividad del ibuprofeno frente a la indometacina en el cierre del conducto y concluye que ningún estudio encuentra diferencias significativas en la eficacia de cierre del DAP ni tampoco el metaanálisis.
Más recientemente el uso profiláctico de ibuprofeno dentro de las primeras horas de vida ha sido defendido y actualmente se están realizando ensayos para valorar su eficacia y seguridad en el descenso de la incidencia del DAP.
Las complicaciones renales (disfunción e insuficiencia renal transitorias) fueron menores en el grupo tratado con ibuprofeno (2 casos [9 %]), comparados con el grupo de indometacina (8 casos [33 %]). En este último aparecieron 3 (12,5 %) complicaciones digestivas (2 perforaciones intestinales y 1 ECN) por ninguna en el grupo tratado con ibuprofeno. Estos resultados los autores lo explican por los hallazgos referidos en estudios previos que señalan menores efectos secundarios intestinales y renales del ibuprofeno. Aunque ambos fármacos son inhibidores no selectivos de la ciclooxigenasa, enzima encargada de la síntesis de prostaglandinas, se ha visto que los dos tienen diferentes efectos hemodinámicos. La indometacina origina vasoconstricción y reducción del flujo sanguíneo renal y mesentérico y reduce también el flujo sanguíneo cerebra, mientras que el ibuprofeno no afecta a la hemodinámica renal, intestinal ni cerebral. La indometacina causa un descenso significativo en la velocidad del flujo mesentérico y renal, lo que no ocurre con el ibuprofeno
En este estudio no se ha comprobado que el grupo tratado con ibuprofeno presente un mayor riesgo de displasia broncopulmonar, pese a requerir con más frecuencia una segunda tanda de tratamiento, aunque esto sí se ha observado en el metaanálisis Cochrane 2003 al valorar en conjunto dos estudios que por separado no mostraban diferencias significativas. La diferencia puede estar en la incidencia de otros factores asociados a la displasia o en el pequeño tamaño de esta muestra.
Tampoco se han encontrado diferencias significativas en la tasa de hemorragia intracraneal grave.
En ninguno de los pacientes de este trabajo, a diferencia de lo que describe Gournay et al, se produjeron episodios de hipoxia indicativos de hipertensión pulmonar tras la administración de ibuprofeno..
Los autores concluyen que el ibuprofeno se mostró igual de eficaz que la indometacina en el cierre del DAP. No hubo diferencias significativas en la incidencia de complicaciones entre ambos grupos, aunque los tratados con ibuprofeno tuvieron menos complicaciones renales y ninguna intestinal. No se produjeron cambios sobre la evolución respiratoria ni sobre la supervivencia. Sería conveniente realizar nuevos estudios que analizaran más extensamente las complicaciones pulmonares y la evolución neurológica a largo plazo.