La enfermedad de Parkinson (EP) es relativamente frecuente y afecta a casi el 2% de los adultos mayores de 65 años sin diferencia de sexo, ni estado socioeconómico (figura 1). El impacto de la depresión en los pacientes con enfermedad de Parkinson (EP) oscila entre manifestaciones leves como escasa cooperación, hasta un aislamiento completo con el resto de la sociedad. Este artículo es una revisión de todos los aspectos y mecanismos de la depresión en la EP.

Figura 1. Personajes destacado que tuvieron enfermedad de Parkinson: Salvador Dalí, Cassius Clay, Juan Pablo II, Mao Tse Tung y Catherine Hepburn.

Diagnóstico y frecuencia de la depresión en la EP

Según los criterios del DSM IV, se considera que un paciente tiene depresión grave cuando presenta 5 o más de los siguientes síntomas o signos:

1- Estado de ánimo negativo

2- Pérdida de interés y apatía sobre actividades placenteras

3- Pérdida importante de peso

4- Insomnio o sueño excesivo

5- Retardo psicomotor o agitación

6- Anergia o pérdida de energía

7- Sentimiento de culpa injustificado

8- Pensamiento recurrente sobre la muerte

Es importante tener en cuenta que un paciente con EP puede simular por su sintomatología (lentitud de movimientos, facie inexpresiva, etc), un cuadro depresivo cuando en realidad no lo tiene. Asimismo, la pérdida de peso o los trastornos del sueño sin otros síntomas, tampoco indican depresión. Es por ello que no es sencillo establecer que un paciente con EP tiene una depresión grave.
La frecuencia de la depresión en la EP duplica a la de una población sana (31% contra 16%, respectivamente).

Aspectos particulares de la depresión en la EP

- No existe una correlación entre la depresión y la gravedad de la EP.

- La depresión puede anteceder a la EP y los individuos depresivos tienen el doble de posibilidades de desarrollar con el tiempo EP que las personas no depresivas. Aún no se pudo establecer si la depresión es un síntoma precoz de la EP o si es un factor de riesgo para dicha enfermedad.

- Alrededor del 30% de los pacientes con EP y depresión tienen un componente de ansiedad.

- La apatía y la ausencia de placer (anedonia), son frecuentes en la EP y puede coexistir o no con la depresión.

- Un fenómeno de carácter creciente en los pacientes con EP es la tendencia compulsiva a los juegos de azar.

- La presencia de demencia en los pacientes con EP es 5 veces más frecuente que en las personas sanas y puede coexistir o no con la depresión. Es posible que una depresión grave con predominio de apatía y somnolencia constituya un inicio de demencia, especialmente si está asociada con alteraciones cognoscitivas. La edad avanzada, la aparición tardía de EP, la evolución prolongada de la enfermedad, la presencia de alucinaciones, el deterioro de la memoria y alteraciones del lenguaje son predictores de demencia.

- Los trastornos del sueño son muy comunes en los pacientes con EP.

Anatomía y genética de la depresión

El núcleo subtalámico es un núcleo de dimensiones muy pequeñas situado en el cerebro medio entre la zona incerta (dorsalmente) y el pedúnculo cerebral (ventralmente) y forma parte del sistema motor extrapiramidal (figura 2). Contiene alrededor de 500.000 neuronas y la estimulación de esta región produce fenómenos depresivos, ansiedad, desinhibición, euforia, paranoia y pánico, así como ciclos rápidos en el cambio del humor. Se ha observado que los cuadros depresivos pueden mejorar o empeorar por la estimulación del núcleo subtalámico.

Figura 2. El núcleo subtalámico, en rojo, la sustancia nigra en amarillo, y en azul, el putamen.
 
La depresión se correlaciona con los niveles de dopamina y con la actividad de la dopamina beta hidroxilasa (DBH). Esta enzima convierte la dopamina en norepinefrina y está disminuida significativamente en los pacientes con EP no tratados. La causa de la disminución de actividad de DBH parece ser una pérdida de neuronas en el sistema de flujo de salida de la norepinefrina.

En la medida que aumenta la pérdida de norepinefrina, la posibilidad de una predisposición genética puede desencadenar la depresión con más facilidad. En el cromosoma 12 se ha identificado un locus de “predisposición a la depresión”. Los genes asociados con este locus y probablemente con otros locus constituyen un terreno de futuras investigaciones que pueden modificar el conocimiento sobre la depresión.

Tratamiento de la depresión en la EP

Los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISSR) y de la norepinefrina (ISNR), así como los antidepresores tricíclicos (ATC), son a menudo, aunque no siempre, efectivos en el tratamiento de la depresión de la EP. El empleo de los ATC y en menor grado de los SIR y ISNR está limitado por los efectos colaterales que incluyen agitación, mareos, e hipotensión ortostática. Estos aspectos deben ser tenidos en cuenta en la selección de algunos de estos agentes.

La selección de un antidepresivo en la EP varía a medida que progresa la lesión en el sistema mesolímbico y además, depende de la sintomatología depresiva predominante (ansiedad, apatía anhedonia, trastornos del sueño, etc.). Seguidamente se menciona un esquema terapéutico según todos estos aspectos.
Selección del antidepresivo. Paciente con diagnóstico reciente de EP y con depresión. Iniciar tratamiento con agonistas de la dopamina de segunda generación como el pramipexol y el ropinirol.

Paciente con EP deprimido y ansioso. Los agentes de primera elección pueden ser un ISSR o un ISNR, ya que también son ansiolíticos. Generalmente se comienza con una dosis baja, lo que determina que el beneficio se comience a observar a partir de la tercera semana. Se corre el riesgo de que, si el paciente no es advertido, puede abandonar el tratamiento al no hallar mejoría en las primeras semanas. Otro motivo de abandono son los efectos colaterales que ya fueron mencionados. Los ISSR y ISNR también pueden mejorar el dolor que se puede presentar por rigidez y distonía.

Paciente con EP deprimido y apático. Estos pacientes suelen responder con un agonista de la dopamina. La presencia de apatía y anhedonia asociada con depresión es una señal de que el paciente puede evolucionar hacia la demencia. En estos casos conviene agregar un inhibidor de la colinesterasa.

Paciente con EP deprimido con cuadro psicótico, o demencial. En general, este tipo de paciente es de edad avanzada, está siendo tratado con levodopa y el cuadro ha sido precipitado por el agregado de un nuevo agente antiparkinsoniano (amantadina, agonista de la dopamina, selegilina), o por un aumento de la levodopa. Una cuidadosa anamnesis permitirá descarta otras causas como deshidratación, desequilibrio electrolítico, infecciones o traumatismos de cráneo.

En ocasiones, el paciente puede necesitar un antisicótico atípico. En los cuadros refractarios se utilizarán inhibidores del MAO-A o tratamiento anticonvulsivo (TAC). En estos casos debe intervenir un psiquiatra.

Paciente con EP, depresión y trastornos de sueño. La levodopa, los ISSR, y los ATC pueden producir somnolencia, pero si son efectivos en tratar la depresión, también cederá la somnolencia. La somnolencia puede ser un indicio de un inminente cuadro demencial.
Si el paciente tiene insomnio los ATC como nortriptilina, doxepina y amitriptilina, o los antidepresivos como la trazodona o nirtazapina, se pueden usar en dosis grandes, pero como único tratamiento. 

Aspectos destacados

¿Qué se conocía del tema?

La depresión es un cuadro relativamente frecuente en el paciente con EP y su incidencia duplica al de la población sana.
Hasta el presente no se ha podido comprobar si la depresión es efecto de la EP o es un componente asociado. El hecho de que muchos pacientes hayan tenido depresión antes de que se manifieste la EP, parece indicar que es un factor pronóstico a tener en cuenta.

¿Qué aporta el estudio?

Se mencionan las distintas características de la depresión en el paciente con EP y los diferentes tratamientos según el síntoma predominante de depresión. La selección de un antidepresivo en la EP varía a medida que progresa la lesión en el sistema mesolímbico y además, depende de la sintomatología depresiva predominante (ansiedad, apatía anhedonia, trastornos del sueño, etc.).

¿Cómo se vincula a la práctica?

Esta revisión es útil para que el médico utilice el agente apropiado de acuerdo al tipo de depresión.

Algunos componentes de la depresión como apatía, anhedonia y trastornos del sueños sugieren la posibilidad de un inminente cuadro demencial, aspecto que debe ser tenido en cuenta por el médico.