Las grandes fracturas de la pelvis están a menudo asociadas con hemorragia profusa y lesiones intraabdominales de variable magnitud. Por lo tanto, el tratamiento de emergencia de este tipo de fracturas es complejo y requiere un algoritmo para decidir que paciente debe ser inmediatamente operado y que tipo de cirugía se llevará a cabo.
El objetivo de este artículo es condensar los principales pasos del tratamiento agudo de los pacientes con fracturas graves de la pelvis.

Medidas y cuidados inmediatos

El examen inicial del paciente debe contemplar los siguientes aspectos: asegurar una respiración y vía aérea adecuadas, mantenimiento de la circulación, evaluación del estado neurológico, y mantenimiento de la temperatura corporal. La estabilidad de la pelvis se comprueba por compresión manual en sentido anteroposterior y lateral.
Los pacientes con traumatismo grave, inconscientes, o en shock requieren intubación endotraqueal inmediata y administración de oxígeno.

Si el paciente tiene una presión arterial sistólica < 90 mm Hg, pulso débil y venas del cuello colapsadas, se debe suponer que se encuentra en estado de shock. Si la causa es hemorragia se debe hacer hemostasia inmediata y reemplazar el volumen perdido. La hemorragia externa se detecta fácilmente, la hemorragia interna se detecta clínicamente o por radiografías del tórax y la pelvis. La ecografía abdominal es un método práctico, rápido y confiable para detectar hemoperitoneo y hemorragia retroperitoneal.

Se harán análisis de sangre para hematocrito, hemoglobina, gases en sangre, grupo sanguíneo y estado ácido base.

Si a pesar de las transfusiones, la presión arterial del paciente continúa baja dentro de la hora de iniciada la reposición de volemia, se lo debe trasladar al quirófano y efectuar el abordaje quirúrgico más indicado para controlar la hemorragia interna.

La tríada letal que produce una mortalidad entre el 90% y el 100% de los pacientes está constituida por:

- Hipotermia (<34o C).
- Coagulopatía (tiempo de protrombina >19 s, o tiempo parcial de tromboplastina > 60 s, o recuento de plaquetas < 90.000).
- Acidosis ( (pH < 7,2 o nivel de lactato sérico >5 mmol/l).

Cirugía de salvataje

La cirugía de salvataje en pacientes que tienen un paro cardiorrespiratorio secundario a traumatismo cerrado, consiste en una toracotomía izquierda anterolateral con pinzamiento de la aorta y masaje cardíaco interno. Este procedimiento tiene una muy la baja tasa de supervivencia. En forma opuesta la laparotomía de salvataje, demostró ser realmente eficaz para salvar vidas cuando la hemorragia es en el abdomen o retroperitoneo y la presión arterial del paciente no responde a las transfusiones.

Segundo escalón: control del daño en la zona abdomino-pelviana
Una vez que el paciente superó la emergencia hemodinámica y respiratoria, se procederá a controlar el daño de la pelvis. Esto incluye control de la hemorragia, descompresión de los síndromes de compartimiento pélvico o abdominal, desbridamiento de los tejidos comprometidos por isquemia o en proceso de necrosis.
En esta etapa se colocará un clamp-C pélvico a los pacientes con fracturas inestables de la pelvis (osteosíntesis del anillo pélvico). El clamp-C pélvico, es un dispositivo de fijación externa y actúa como tutor temporal manteniendo los fragmentos de pelvis en posición anatómica (Figura).

La colocación de un clamp pélvico es muy superior desde el punto de vista mecánico a las fijaciones no invasivas externas con cinturones estabilizadores. Sin embargo, la colocación de un clamp en C se puede complicar con lesiones vasculares o nerviosas por sobrecompresión de las fracturas sacras, perforación de órgano pélvico, e infección del túnel formado por los clavos de tracción.

En las fracturas muy inestables para evitar el desplazamiento de la hemipelvis, se coloca un fijador externo supraacetabular anterior. El clamp en C no se aplica en fracturas del hueso iliaco ni en la mayoría de las fracturas luxadas transilíacas.

Figura. Rx de pelvis mostrando el clamp-C. Ha pasado una semana y se realizó además una osteosíntesis lumbo-ilíaca.

Empaquetamiento de la pelvis

La reducción y estabilización del anillo posterior de la pelvis no suele tener efecto hemostático. Los ligamentos del anillo pelviano, el piso de la pelvis y la fascia ileopectínea suelen estar dañados. Por otra parte, el espacio retroperitoneal es lo suficientemente laxo como para permitir la formación de un hematoma que se puede desplazar a lo largo del psoas hacia el tórax (hematoma en chimenena) y producir una descompensación circulatoria fatal.

Por lo tanto, en los pacientes que persisten en shock hemorrágico luego de la estabilización de la pelvis, se debe realizar una laparotomía y empaquetamiento para controlar este tipo de sangrado.

Hemostasia quirúrgica directa

Las lesiones hepáticas o esplénicas son frecuentes y luego del empaquetamiento de los 4 cuadrantes y de la pelvis, se puede pinzar temporalmente la aorta por debajo del diafragma u ocluirla por medio de un balón. Las lesiones vasculares en lo posible deben ser reparadas con simple sutura lateral, tratando de evitar anastomosis termino-terminales o la colocación de prótesis que consumen tiempo y se pueden infectar.

Las lesiones hepáticas se tratan con empaquetamiento perihepático, ligadura directa del vaso sangrante, hepatorrafia, cauterización y resección hepática parcial. Las lesiones del bazo se tratan con esplenectomía.

El daño extenso del riñón se trata con nefrectomía si el riñón contralateral está intacto, de lo contrario se efectuará un empaquetamiento retroperitoneal transitorio.
Las lesiones del tubo digestivo no generan hemorragia pero se asocian con un alto riesgo de infección. Dentro de lo posible deben ser suturadas y si hay que realizar una resección segmentaria de intestino se debe evitar la anastomosis termino-terminal y en su lugar dejar una colostomía transitoria.

Descompresión del síndrome de compartimiento

La lesión de los compartimientos de los músculos retroperitoneales puede producir una hemorragia descontrolada con una coagulopatía de consumo y que se conoce como el síndrome de compartimiento. Además, el edema y la distensión del intestino asociado a los empaquetamientos abdominales producen un aumento del volumen y de la presión intraabdominal después de cerrar la fascia abdominal.

La presencia de oliguria/anuria, alta presión ante el respirador, oxigenación inadecuada, o presión vesical > 25 mm Hg, son indicaciones para descomprimir el abdomen. El síndrome de compartimiento y la gran presión intraabdominal, muchas veces requieren que se deje abierta temporalmente la laparotomía.

Desbridamiento de partes blandas

Se debe realizar un desbridamiento agresivo de todo tejido sin vitalidad para reducir las complicaciones sépticas. Este procedimiento debe ser acompañado con extenso lavado de la zona.

Procedimientos de reparación definitiva

Se llevan a cabo entre los 4 y 10 días después del traumatismo y con el paciente perfectamente estabilizado. Además del clamp en C, las fracturas ilíacas o las luxaciones transilíacas, o la separación de la sínfisis pubiana, se deben fijar con placas, tornillos y cerclajes. Por otra parte, la fijación interna ha demostrado ser más efectiva que la externa para la estabilidad de la pelvis.

En esta etapa también se efectúa el cierre de la eventual colostomía y la anastomosis termino-terminal del intestino.

Aspectos destacados

¿Qué se sabía del tema?
Las fracturas graves de pelvis constituyen problemas complejos porque son consecuencia de grandes traumatismos y porque están asociadas con lesiones viscerales, compromiso respiratorio y hemodinámico del paciente.

¿Qué aporta el estudio?
El estudio expone una forma escalonada de tratamiento donde la primera etapa es restablecer una vía aérea adecuada y reponer la pérdida de sangre. La hipotermia, la coagulopatía y la acidosis es la tríada letal que debe combatirse en forma urgente. Inmediatamente después se explorará el abdomen si es necesario para reparar lesión de vísceras y controlar la hemorragia. En forma transitoria se coloca un clamp en C para inmovilizar las fracturas inestables de pelvis.

Finalmente en la tercer etapa se hace la reparación definitiva de la fractura y se completa el tratamiento de vísceras huecas.

¿Cómo se vincula a la práctica?
La aplicación de esta guía escalonada de procedimientos reduce la morbimortalidad de estos traumatismos. Curiosamente, el artículo que es muy completo no menciona la analgesia, que es un pilar fundamental del tratamiento.