La realización de tratamientos de conducto en piezas dentarias con conductos curvos se puede pensar como una serie de muy pequeños pasos que producen colectivamente el resultado endodóntico deseado. Dicho diferentemente, el obturar un conducto curvo con una forma ideal requiere paciencia y el logro de muchos objetivos de menor importancia para llegar al punto final deseado. Este artículo examinará y detallará muchos de estos pasos pequeños pero esenciales necesarios para ayudar al profesional a poder acceder a las curvaturas del o los conductos de forma segura y eficiente, independiente del sistema utilizado.
Desarrollo
Como punto de partida, debemos recordar que todos los conductos son curvos en un cierto grado, incluso los que aparecen radiográficamente rectos. La curvatura de un conducto es visible solamente en una radiografía tomada en dirección de mesial hacia distal y como tal proporciona una imagen de dos dimensiones que resulta ser engañosa en lo concerniente a la curvatura verdadera que pudiera tener el conducto, que puede orientarse tanto hacia vestibular como hacia lingual.
Todos los conductos están en riesgo de sufrir acontecimientos iatrogénicos si no fueron manejaron correctamente independiente del aspecto radiográfico, e inversamente, si están bien tratados, incluso las raíces más técnicamente difíciles de trabajar pueden ser instrumentadas de manera correcta.
No debemos dejar librado a la suerte la limpieza y la conformación de los conductos curvos El análisis preoperatorio de los factores relacionados con la dificultad del caso es de fundamental importancia, como así también la realización minuciosa de todos los pasos que luego se mencionan a fin de poder tratar toda la curvatura del conducto.
El caso debe ser examinado de forma preoperatoria para determinar los grados de dificultad que pueden ser encontrados. Aparte de la curvatura que se observa radiográficamente (considerando que no podemos detectar si existe curvatura hacia las caras libres, vestibular o lingual) ,las dificultades del acceso, longitud de la raíz, la presencia de calcificaciones, arquitectura del ápice y su madurez, el etc., entre otros desafíos deben ser también considerados. Tal gravamen puede dirigir al clínico a quizás decidir que el tratamiento de conducto en un diente dado está más allá de su nivel de habilidad y requerir la remisión o evaluar las estrategias para evitar de un acontecimiento iatrogénico potencial.
Por ejemplo, si un conducto se curva de forma pronunciada en la parte media de la raíz en vez de en su porción apical, la incidencia y el riesgo de fracturar una lima de níquel titanio que se utiliza con instrumental rotatorio en esta área es alto. Esto debe alertar al clínico para tener especial cuidado de instrumentar el conducto primero en forma manual y crear una trayectoria de deslizamiento (descrita abajo) para ayudar a determinar el ahusamiento y el tamaño que se utilizará de la lima principal en el nivel apical. Un radio muy pequeño de curvatura en la parte media de la raíz puede conducir con seguridad a la separación debido a la fatiga cíclica (y en un menor grado a una falla en la torsión) y a tamaños más grandes de la extremidad en instrumentos afilados 06 (o ahusamientos más grandes que 06) cuando son utilizados para estos tratamientos.
Si se van a utilizar limas con instrumental rotatorio, podría ser mejor, depende del caso, reducir al mínimo el ahusamiento máximo usado al final de la curvatura al 04. El hecho de llevar todos los dientes que tratamos a una conicidad mínima del 06 (tamaño mínimo de la extremidad mínimo: 25) según lo recomendado por algunos, conducirá probablemente a las separaciones innecesarias. La estrategia importante es que el clínico considere el problema potencial antes de que ocurra.
Una vez que se haya hecho el acceso, la instrumentación del primer tercio coronario, en segundo lugar del tercio medio y por último del tercio apical es lo ideal (instrumentación de la corona hacia abajo). El formar un buen acceso permite mayores volúmenes de irrigación y de acceso táctil sin trabas en los tercios medios y apical (o llano de curvatura significativa) del sistema de conductos para las limas manuales y las que se manejan con instrumental rotatorio. En resumen, no es posible confiable instrumentar el tercio apical y manejar curvaturas difíciles si el camino que conduce a la curvatura o al tercio apical no se maneja bien primero. Especialmente para las curvaturas en el tercio apical, crear una forma ideal del conducto y remover los detritos en el nivel de la curvatura primero permitirán al profesional el sentido táctil más ideal para instrumentar este tipo de conductos.
Puede ser necesario pasar tiempo significativo con limas manuales para establecer una trayectoria de deslizamiento. Es esencial que el clínico tome tanto tiempo como sea necesario para instrumentar adecuadamente la curvatura inicialmente a mano. El utilizar instrumental rotatorio para ahorrar tiempo es un método seguro para fracturar los instrumentos. Excepto en circunstancias inusuales, los instrumentos rotatorios no se deben utilizar en primer lugar, siempre se deben utilizar antes los manuales.
Las limas tipo k se precurvan siempre a mano antes de entrar en los conductos. En un conducto estrecho, una lima tipo k pequeña se puede utilizar con apenas uno o dos movimientos.
Si existen calcificaciones o se encuentra resistencia al avanzar con el instrumento, mientras sea posible, es raro que una lima #6 o aún una #8 cause obstrucciones o acumulación de virutas de dentina en el nivel apical por lo cual después de la creación de la trayectoria de deslizamiento, la irrigación del conducto es imprescindible. Luego se podrá utilizar instrumental rotatorio
Cuando se trata de dientes vitales es esencial utilizar un gel viscoso de EDTA en el canal para emulsionar la pulpa desalojada del conducto y para sostenerla en la suspensión hasta que puede ser irrigada hacia fuera. Este gel ayuda a evitar las obstrucciones en la parte apical de la pulpa que se puede propulsar de otra manera hacia adentro del conducto si no es emulsionada y arrastrada por la irrigación mientras progresa la instrumentación.
El movimiento de inserción de la lima debe ser suave y delicado. Incluso la presión con la cual se sostiene la lima tiene importancia clínica ya que permite que la lima transmita tanta información táctil como sea posible a los dedos del clínico. En segundo lugar, la lima debe tener una curva muy sutil moldeada manualmente sobre la mitad distal de la parte activa de la misma. El hecho de curvar la lima permite instrumentar más fácilmente las curvas preexistentes en el conducto. La lima se debe insertar lentamente hacia abajo para poder percibir si existen en el conducto , restricciones, calcificaciones o curvaturas. Si la lima llega al apical foramen fácilmente, se puede seleccionar una lima más gruesa para la instrumentación. Si no fluye fácilmente, puede ser necesario volver a dirigir la lima lentamente y deliberadamente hasta que la verdadera trayectoria del conducto pueda ser encontrada o elegir una lima más pequeña.
La meta de la exploración temprana con las limas en forma manual descripta más arriba es a) familiarizar al clínico con la curvatura, la calcificación y la longitud del conducto y b) para preparar el conducto para su instrumentación con instrumental rotatorios.
Es decir el uso de las limas tipo K en la exploración temprana del conducto será hecha tan simplemente para permitir que el clínico determine la anatomía del canal y facilite la creación de la trayectoria de deslizamiento. Esto es un paso absolutamente esencial en la realización de una excelente endodoncia. Saltear este paso o no darle el tiempo y atención que merece es problemático.
Una vez que se haya instrumentado a la longitud de trabajo, uniforme a una lima tipo k de #10 , tiene gran valor entonces utilizar una lima con instrumental rotatorio 02. Tal lima se debe rotar en 350-600 RPM con un movimiento muy liso y apacible. Si la lima resiste la progresión apical, no debe ser forzada. Una vez que la lima se quite del conducto, su parte activa se debe limpiar y el conducto debe ser irrigado. El uso de limas con instrumental rotatorio de 02 de este modo puede servir para crear una trayectoria refinada de deslizamiento sobre la cual el uso rotatorio subsecuente de las limas pueda proceder. Crear una trayectoria de deslizamiento primero disminuye las posibilidades de fractura de las limas que se utilizan con instrumental rotatorio.
Según lo mencionado, usar instrumental rotatorio sin primero crear una trayectoria de deslizamiento está contraindicado y contribuye perceptiblemente a la fractura.
Conclusiones
El instrumental rotatorio puede ser utilizado de forma predecible y con esfuerzo mínimo si se hace apropiadamente en casi cualquier forma anatómica de conducto con un riesgo de fractura menor en un tiempo considerablemente menor que el que se necesita cuando se utiliza instrumental manual.