Enfermedad actual
Paciente masculino diabético tipo 2 diagnosticado hace 20 años en tratamiento con Repaglinida: 1 mg antes de cada comida y Metformina: 500 mg antes de almuerzo, quien inicia enfermedad actual 15 días antes de su ingreso, caracterizada por lesión en pié derecho con úlcera dolorosa sin secreción, una semana después se asocia alza térmica cuantificada en 40 ºC, continua, con escalofríos y cambios de coloración de la lesión, en la cual aparece secreción purulenta, acude a facultativo, quien indica Ciprofloxacina: 500mg c/12h por 10 días con evolución tórpida, motivo por el cual es llevado a la consulta de Diabetes Mellitus e Hipertensión Arterial del Hospital Dr. Luís Gómez López de Barquisimeto, donde se decide su ingreso, presentando durante el mismo, lesión ulcerada en pié derecho que comprende I-II-III-IV dedos de pié derecho, área necrótica con diámetro de 4 cms aproximadamente que abarca primer dedo del mismo pié y región plantar superior, sin secreción, con cambios de coloración (violácea) circundante a la lesión.
Evolución en sala
Paciente quien en la primera semana de hospitalización presenta dolor de moderada intensidad en pié derecho, alza térmica no cuantificada. A su ingreso, se indica y se inicia tratamiento empírico (no se realizó cultivo en vista de estar recibiendo antibióticos) con Ciprofloxacina y Clindamicina EV, analgésicos, Pentoxifilina y Enalapril. Se le realiza Eco-Doppler arterial que reporta Síndrome isquémico crónico expresado en macroangiopatia diabética con compromiso crítico de la perfusión distal, a pesar de ello se programa para realizársele Flebo Reverso Perfusión Distal (FRPD), a fin de administrarle Cefotaxima 1gr, Pentoxifilina 300mg, Fluconazol 4 mg y Heparina 2 unidades directamente en el miembro afectado, se le realizan 7 sesiones de la técnica, revelando mejoría clínica evidente:
Se estabilizan cifras de glucemia (inicial 335mg/dl a 109mg/dl) y de HbA1c (inicial 10,3% a 5,7%) con esquema multidoóis utilizando Insulina NPH (Novolin N®): 17 Uds SC 30 minutos antes de desayuno – 13 Uds SC 30 minutos antes de cena, e Insulina Aspart (Novorapid®): 4 Uds SC 10 minutos antes de cada comida. Los valores de Creatinina permanecieron dentro de los límites normales. Se le efectúa Ultrasonido abdominal el 24/11/05, reportando Enfermedad Parenquimatosa Hepática leve con infiltración grasa, nefromegalia bilateral, pirámides medulares dilatadas e irregulares en probable relación con enfermedad parenquimatosa, posiblemente como complicación de la Diabetes Mellitus.
Tratamiento recibido
Ciprofloxacina 200mg, EV OD por 15 días; Clindamicina 300mg, EV, c/12h; Pentoxifilina 600mg, VO, c/12h por 7 días, luego solo en la FRPD: 300mg Stat; Enalapril 10mg, VO, BID, Amoxacilina 825mg, VO por l5 días.
Tratamiento a su egreso
Insulina NPH (Novolin N®) 17Uds SC predesayuno y 13 Uds SC precena. Insulina Aspart (Novorapid®) 4 Uds SC antes de cada comida. Amoxacilina + Ácido Clavulánico 875/125mg, VO, c/12m horas por 10 días. Enalapril 10 mg, VO, c/12 horas.
Comentario
El pié del diabético se define como pié que tiene al menos una lesión con pérdida de continuidad de la piel que aparece en pacientes diabéticos, siendo consecuencia de las complicaciones crónicas y a su vez complicación aguda de la enfermedad. Se describen como factores etiológicos a la neuropatía periférica, infecciones sobreagregadas, enfermedad vascular periférica, traumatismos y alteraciones de la biomecánica del pié. El tratamiento implica prevención, control glucémico adecuado, control de condiciones comórbidas, medidas generales y amputación.
La Flebo Reverso Perfusión Distal (FRPD) es una técnica ideada con la finalidad de curar esta temida complicación de la Diabetes Mellitus. El término designa la técnica que consiste en previa exclusión transitoria de la circulación arterial del segmento distal del miembro inferior afecto (alcanzándose esto por medio de la colocación de un mango de Tensiómetro en el muslo del miembro inferior afectado e inflado a una presión constante de 10 mmHg por encima de la Presión Sistólica sistémica del paciente), se perfunde a presión por vía venosa, una solución multimedicamentosa que contiene anticoagulantes como fármaco imprescindible, antimicrobianos (antibióticos y antimicóticos), pentoxifilina e hidrocorticoides (opcional), todo lo cual regionaliza la terapéutica por un período variable entre 25 y 40 minutos por sesión, dependiendo de las dosis de impregnación de las drogas antimicrobianas utilizadas. Cumplido el lapso de tiempo, se descomprime el mango compresor y retorna la circulación. la rápida elevación de la presión venosa distal, previa limitación de la presión arterial, acrecienta la filtración y difusión de moléculas dentro del espacio intersticial, permitiendo altas concentraciones titulares (cerca del 100%) a nivel regional de las sustancias prefundidas.
Esta práctica requiere al menos el 90% de funcionalidad del sistema arterial en cuanto al flujo sanguíneo proximal y distal. Se presenta este caso motivado a que en el paciente, sumado a la clínica, se reportó Eco-Doppler arterial inicial como Síndrome isquémico crónico expresado en macroangiopatia diabética con compromiso crítico de la perfusión distal, se le realiza la FRPD, se observa mejoría clínica evidente de las lesiones, reaparición de la sensibilidad y recuperación de la amplitud del pulso pedio derecho, Por otro lado, el Eco Doppler arterial control reveló Índice tobillo brazo negativo para isquemia en reposo en miembros inferiores, ateroesclerosis en miembros inferiores. Lo anterior, sugiere que la Flebo Reverso Perfusión Distal quizá disminuya la afectación ateroesclerótica de los pacientes, se necesitan más estudios con mayor número de pacientes para así corroborar este hallazgo, lo cual se constituiría en una gran ayuda en el tratamiento de este problema que perturba a los pacientes diabéticos. En otro orden de ideas, llama la atención que las cifras de HbA1c disminuyeran en este paciente desde 10,3% a 5,7% en un período de 69 días, cuando la vida media del eritrocito, célula que aloja a la Hemoglobina sea de 120 días.
